Система перевязки швов трехрядная: Каменные работы » Трехрядная система перевязки швов

Системы перевязки — презентация онлайн

1. СИСТЕМЫ ПЕРЕВЯЗКИ

Кирпичную кладку ведут горизонтальными рядами. Широкой гранью кирпичи
укладывают на раствор, образующий в кладке горизонтальный шов. Раствор,
разделяющий боковые грани смежных кирпичей, образует вертикальные
(продольные или поперечные) швы.
Ширина кладки всегда кратна четному или нечетному числу половинок кирпича.
Ряды, образующие фасадную поверхность кладки, называют наружной (лицевой)
верстой, выходящие на внутреннюю сторону — внутренней верстой. Ряды кладки,
уложенные между наружной и внутренней верстой, называют забуткой.
Рис. 1. Элементы кирпичной кладки
1 — вертикальный шов: 2 — горизонтальный шов: 3 лицевал верста; 4 – забутка: 5 – внутренняя
верста; 6 – тычковый ряд; 7 – ложковый ряд
Кирпичи, уложенные длинной гранью к поверхности стены, образуют ложковый
ряд, а уложенные короткой гранью — тычковый. Перевязывают кирпичную кладку,
чередуя тычковые и ложковые ряды.

3. Система перевязки

кирпичной кладки – это порядок
укладки кирпичей относительно друг друга.
При кирпичной кладке различаются перевязки трех видов это:
Перевязка вертикальных швов;
Перевязка продольных швов;
Перевязка поперечных швов.
Количество кирпичей в кладке не зависит от принятой системы перевязки.
Перевязка продольных швов выполняется для того, чтобы кладка не
расслаивалась вдоль стены, а также для того чтобы нагрузка в кладке равномерно
распределялась по всей ширине стены.
Перевязка поперечных швов выполняется для продольной связи отдельных
кирпичей, обеспечения распределения нагрузки на соседние участки кладки и

монолитности стен при неравномерной осадке, температурной деформации и тому
подобному.
Перевязка вертикальных швов выполняется посредством ложковых и
тычковых рядов, а продольных швов – тычковых рядов.

5. Однорядная система перевязки

Однорядная цепная система перевязки образуется
чередованием тычковых и ложковых рядов.
Поперечные швы в смежных рядах кладки сдвинуты
относительно друг друга на четверть кирпича, а продольные
швы сдвинуты на полкирпича.
Все вертикальные швы нижнего ряда перекрываются
кирпичами вышележащего ряда.
Цепная перевязка, как правило, применяется при кладке стен
дома.
Такая система перевязки отличается простотой исполнения и
высокой прочностью кладки, однако по сравнению с другими
системами требует больших затрат труда.

6. Однорядная система перевязки

7. Многорядная система перевязки

имеет тычковые
ряды через пять или три ложковых ряда.
При этом поперечные вертикальные швы тычковых
рядов смещены на четверть кирпича, а в ложковых
рядах — на полкирпича.
Продольные вертикальные швы (со второго по
шестой включительно) не перевязываются.
Такая система перевязки более производительна,
чем однорядная, она не требует большого числа
неполномерного кирпича и позволяет
использовать для внутренней части кладки
(забутки) половинки кирпича.
Прочность кладки по сравнению с однорядной
системой перевязки несколько меньше.

8. Многорядная система перевязки

9. Трехрядная система перевязки

образуется
чередованием трех ложковых рядов и одного
тычкового.
При этом вертикальные поперечные швы в трех
смежных рядах не перевязаны.
Такую систему перевязки применяют только при
возведении столбов и узких (до 1 м) простенков.

10. Трехрядная система перевязки

Кладка кирпичных столбов

Кладка столбов и простенков | Школа ремонта

 

Многорядная система перевязки швов при кладке столбов не допускается, так как она не обеспечивает монолитность и требуемой прочности столбов. Однорядная система перевязки швов со сдвигом чередующихся рядов на 1/4 кирпича, что достигается укладкой трехчетверток для перевязки вертикальных швов во всех рядах, также невыгодна для возведения столбов, так как при таком способе кладки столбов придется применять довольно большое количество трехчетверток кирпича.

Данная кладка выполняется из цельного кирпича с добавлением лишь небольшого количества половинок кирпича (пример на рис. 73).

 

Рис. 73. Кладка столбов:

а – 2 х 11/2; б – 2 х 2 кирпича

При данной системе кладки столбов допускается совпадение наружных вертикальных швов, но не более чем в трех рядах кладки по высоте. В таком случае тычковый ряд кирпича укладывается через три ложковых ряда. Для выполнения этой кладки понадобится наименьшее количество неполномерных кирпичей. К примеру, при выполнении кладки столбов сечением 2 х 2 кирпича перевязка делается только цельными кирпичами, а при кладке столбов сечением 11/4 или 2 х 2 1/4 кирпича в каждые четыре ряда кладки укладываются только 2 половинки.

Простенки шириной до 1 м выкладываются по трехрядной системе перевязки швов, а шириной более 4 кирпичей можно использовать многорядную систему перевязки (пример на рис. 74).

 

Рис. 74. Кладка простенков – трехрядная система перевязки:

а – сечение 2 х 3 кирпича; б – 2 х 31/2

Если вы применяете трехрядную систему перевязки швов, то для образования в простенках четвертей в первом тычковом ряду необходимо укладывать четвертки кирпича, а в ложковых рядах – половинки кирпича.

 

 

 В связи с тем, что столбы и простенки, как правило, нагружены больше, чем иные конструкции, кладка их способом впустошовку — не допускается.

Допускается только неполное заполнение вертикальных швов на глубину до 1 см от лицевой поверхности, и то лишь с целью декоративного оформления. Столбы и простенки шириной до 21/4 кирпича следует выкладывать только из качественного (отборного) цельного кирпича.

Если к столбам промыкаются тонкие стенки, то есть до 10 см, то они соединяются посредством выпущенной из столба штрабой или металлическими стержнями, предварительно заложенными в шов кладки.

Также советуем просмотреть полезное видео под названием:

 

Простенки и столбы.Кладка забора из красного керамического кирпича

 

Однорядная цепная перевязка кирпичной кладки

Оглавление статьи:

Системы перевязки кирпичной кладки

Для того чтобы стена возводимого дома обладала необходимой прочностью и уложенные камни под действием нагрузок не смещались, кирпичную кладку выполняют с применением различных систем перевязки швов.

Смысл перевязки состоит в том, чтобы вертикальные швы кладки были перекрыты (перевязаны) камнями через каждый ряд кладки. Это достигается, например чередованием ложковых (длинная сторона кирпича) и тычковых (короткая сторона кирпича) рядов.

Однорядная система перевязки кирпичной кладки

Однорядная или цепная система перевязки это чередование тычковых и ложковых рядов кирпичной кладки. (рис.1). Первый ряд (нижний)укладывают тычками, второй – ложками и так далее чередуют тычки с ложками. Если посмотреть рис.1, можно увидеть, что поперечные швы при этом будут сдвинуты относительно друг друга на ¼ кирпича , а продольные швы сдвинуты — на 1/2 кирпича. Вертикальные швы нижнего ряда перекрываются кирпичами верхнего ряда кладки.

Толщина наружных стен обычно выкладывается кратной целому кирпичу или 12 кирпича. Таким образом, толщина стены бывает в 1, 1.5, 2 или 2.5 кирпича. Пример для каждого случая показан на рис.1.

Тычковыми рядами также обычно завершают обрезы столбов и стен, тычками выкладывают пояски и карнизы, а также места, на которые опираются плиты перекрытия и плиты балконов.

Выкладка углов при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

При толщине стены в два кирпича, выкладку углов в первом ряду начинают с трехчетвертки, уложенной ложком. Второй ряд выполняют следующим образом: наружную и внутреннею версты – ложком; ряд между верстами – тычком.

При толщине стены в два с половиной кирпича угол в первом ряду также начинают с укладки двух трехчетверок, а затем продолжают кладку тычком. Второй ряд начинают с ложкового ряда, а для перевязки внутренней версты используют четверки кирпичей. (рис.2).

Кладка простенков при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

Участки стен между проемами или простенки начинают укладывать с тычкового ряда . В местах четвертей укладывают четвертки кирпичей. Второй ряд при любой толщине стенначинают укладывать с ложкового ряда. Перевязку обеспечивают неполномерные кирпичи – четвертки и трехчетвертки. (рис.3).

Вертикальное ограничение стен при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

Кладку вертикальных ограничений стен выполняют следующим образом. Наружная верста первого ряда укладывается тычком. Перевязку в торцевой части обеспечивают выкладкой трехчетверток, которые кладут отколотой плоскостью внутрь стены (рис.4).

Примыкание стен при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

Для обеспечения перевязки кирпичной кладки примыкание стен выкладывают таким образом, чтобы наружная верста одной стены была тычковая, а другой — ложковая. Количество трехчетверток будет определяеться толщиной примыкающей стены (рис.5).

Пересечение стен при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

Пересечение стен выкладывают попеременно. При толщине стены в полтора кирпича, если первый ряд выложен как «ложок – тычок», то второй ряд выкладывается как «тычок – ложок» и так далее. При толщине стены в два кирпича перевязка кирпичной кладки осуществляется аналогичным образом (рис.6).

Дымовые и вентиляционные каналы при однорядной системе перевязки кирпичной кладки

Дымовые каналы и венканалы размещаются во внутренних стенах здания. Дымоходы выкладывают только из керамического кирпича, а венканалы — и из силикатного. Сечение каналов бывает размером 140*140 или 270*140 мм. Для правильной кладки каналов применяют шаблон – доску с вырезами, которые соответствуют размерам каналов на стене. Кладку перевязывают за счет половинок и трехчетверток кирпича (рис.7).

Многорядная система перевязки кирпичной кладки

Многорядной перевязка называется потому, что тычковые ряды укладываются через несколько ложковых рядов.

При кладке из одинарного кирпича ( 65 мм) — один тычковый ряд укладывается на 6 рядов кирпичной кладки, из утолщенного кирпича (88 мм) — один тычковый ряд на 5 рядов кирпичной кладки.
Кирпичную кладку по многорядной системе перевязки швов необходимо выполнять по следующим правилам:

• нижний ряд укладывают тычками;
• второй ряд укладывают также как и при однорядной системе перевязки;
• последующие, 3, 4, 5 и 6-й ряды выкладывают ложками с перевязкой в полкирпича кирпича независимо от толщины стены;
• продольные вертикальные швы по ширине стены на высоту пяти рядов не перевязывают;
• ряды кирпича в уровне обрезов столбов и стен, в поясках и карнизах, в местах, на которые опираются плиты перекрытий и плиты балконов, укладывают тычками.

Укладка прямых углов стен при многорядной системе перевязки кирпичной кладки(рис.8)

Системы перевязки кирпичной кладки

Как известно, для большей устойчивости стен кирпичная кладка выполняется таким образом, чтобы каждый кирпич опирался на два или три нижних кирпича, перекрывая собой швы между кирпичами нижних рядов.

Такой способ укладывания кирпичей получил название перевязки. В современном строительстве используется системы перевязки кладки, обеспечивающие необходимую устойчивость стен при возведении зданий из кирпича, а также способствующих более равномерному распределению нагрузок внутри кирпичной стены при температурных деформациях или неравномерных осадках.

Чаще всего применяются:

• цепная однорядная перевязка;
• многорядная перевязка;
• трехрядная перевязка.

Каждая из них достаточно надежно соединяет между собой отдельные кирпичи, из которых выкладываются стены.

В статье о видах кирпичной кладки мы уже частично касались и видов перевязки. Давайте теперь рассмотрим, как выполняется перевязка кладки кирпича, более детально.

Однорядная (цепная) система перевязки

Как мы уже знаем, ряды бывают ложковыми и тычковыми в зависимости от того, как расположены в каждом из них кирпичи относительно фасада стены. Если кирпичи повернуты к фасаду своими короткими торцами (тычками) – такие ряды называют тычковыми. Если кирпичи в ряду лежать длинными сторонами параллельно фасаду, то такие ряды носят название ложковых.

Если вы подзабыли, что из себя представляют ложковые и тычковые ряды, то можете посмотреть, как они выглядят, на изображении ниже:

Цифрами на рисунке обозначены: 1 и 7 — тычковые ряды, 2-6 — ложковые ряды.

При однорядной перевязке тычковые и ложковые ряды чередуются. Это очень надежный вид перевязки, обеспечивающий высокую прочность конструкции.

Чаще всего цепная (однорядная) перевязка применяется в стенах, отделка которых облицовочным кирпичом не предусмотрена.

На рисунке ниже показана схема цепной перевязки для стены толщиной в полтора кирпича:

Как видите, наружная верста первого ряда выкладывается тычками или ложками, а наружная верста следующего ряда – наоборот.

В этом случае наружная и внутренняя верста нижнего ряда выкладываются тычками. Ряд идущий выше кладут из двух ложковых верст и тычковой забутки между ними.

Однорядная кладка в местах пересечений стен

Цепная перевязка кладки в местах пересечения стен или примыкании одной стены к другой имеет определенные особенности, которые следует знать, чтобы не возникло затруднений при выкладывании таких конструктивных узлов.

При примыкании стены толщиной в полтора кирпича к стене в два кирпича кладку ведут следующим образом:

Примыкание двух стен в два кирпича выполняют, как показано ниже:

При пересечении двух стен в полтора кирпича схема перевязки будет следующей:

Многорядная перевязка

В случае многорядной перевязки выкладываются ложковые ряды, перевязываемые через 5-6 рядов тычковыми рядами. Количество ложковых рядов определяется размерами кирпича и составляет 6 рядов для кирпича толщиной 65 мм и 5 рядов для кирпича толщиной 88 мм.

Нижний (первый) ряд при многорядной перевязке выкладывается, как и при однорядной перевязке – тычками.

Дальнейшая укладка кирпичей зависит от толщины стены. Второй ряд стен имеющих толщину в ½, 1½ , 2½, то есть кратную нечетному числу кирпичей, выкладывается так – наружная верста последующих рядов от второго до шестого кладется ложковыми рядами с последующей перевязкой в седьмом ряду верстой из тычков. Внутренние версты выкладываются во 2 ряду – тычками, в 3-6 рядах – ложками с перевязкой вертикальных поперечных швов на ½ или ¼ кирпича.

Схема многорядной перевязки швов кирпичной кладки для стен в один кирпич показана на рисунках ниже:

Также многорядная перевязка может выполняться для кладки стен в полтора кирпича. Схема устройства такой системы перевязки швов показана на изображении ниже:

Если стены толщиной в полтора и два кирпича с многорядной перевязкой швов пересекаются друг с другом, то кладку ведут следующим образом:

Трехрядная перевязка швов

Трехрядная перевязка – это одна из разновидностей многорядной системы, когда тычковыми рядами перевязываются каждые три ложковых ряда. Трехрядная система перевязки чаще всего применяется при выкладывании столбиков и простенков для их большей устойчивости.

Такая кладка как нельзя лучше подойдет, если вы планируете устройство столбчатых опор под лаги пола. Но, о выкладывании столбиков мы подробней поговорим в другой публикации, а сейчас давайте посмотрим на схему трехрядной перевязки.

Выполнение трехрядной перевязки показано на рисунке ниже:

Расход кирпича на 1 кубический метр кладки

Для того, чтобы перед началом строительства ориентировочно подсчитать количество кирпича и раствора, можете воспользоваться таблицей, приведенной ниже.

В таблице приведен расход кирпича и раствора на 1 куб.м кладки в зависимости от толщины стены и оформления.

Наименование работ

Материалы

Ед. изм.

Норма расхода при толщине стен, кирпичей

1,0

1,5

2,0

2,5

Кладка стен наружных и внутренних из кирпича глиняного обыкновенного или силикатного одинарного полнотелого с простым архитектурным оформлением

Кирпичная кладка – цепная система перевязки кирпичей

Однорядная система перевязки кирпичных стен

При кладке с однорядной системой перевязки стен ( рис. 1, 2 ), имеющих по толщине нечетное число полукирпичей, например 1 1 /₂, первую наружную версту первого ряда кладут тычками, вторую — ложками.
При четном числе полукирпичей, например 2, первый ряд начинают с укладки тычков по всей ширине стены, во втором ряду верстовые кирпичи кладут ложками. В стенах большей толщины в верстах во втором ряду над тычками кладут ложки, над ложками тычки. Забутку во всех рядах выполняют тычками.

Рис. 1. Цепная система перевязки при кладке кирпичной стены : а — 1 1 /₂ кирпича; б — 2 кирпича

Рис. 2. Кладка из кирпича и керамических блоков : а — цепная перевязка кладки из кирпича толщиной 65 мм; б — тоже, из кирпича толщиной 88 мм; в — многорядная перевязка кладки из кирпича толщиной 65 мм; г — то же, из кирпича толщиной 88 мм; д — из пустотелых керамических камней

Кладка прямых углов кирпичных стен

Кладку прямых углов стен выкладывают по двум схемам. Последовательность кладки по первой схеме показана на рис. 3 .

Рис. 3. Цепная система перевязки кладки углов и ограничений стен с четвертью : а — толщиной 1 кирпич; б — 1 1 /₂ кирпича; в — 2 кирпича

По второй схеме первый тычковый ряд одной из стен, составляющих прямой угол, начинают от наружной поверхности второй стены и заканчивают к первому ряду первой стены. Во втором ряду кладка идет в обратной последовательности, т. е. кладку второго ряда второй стены начинают от наружной поверхности первой стены трехчетвертками. В результате ложковые ряды одной стены выходят тычками на лицевую поверхность другой стены. Стена, пропускаемая до лицевой поверхности другой стены, должна заканчиваться трехчетвертками, расположенными продольно; пропускают наружные ложковые ряды, примыкают наружные тычковые. При такой схеме раскладки кирпича углы выкладывают без четверток, но со значительно большим количеством трехчетверток.

Многорядная система перевязки при кладке кирпичных стен

При многорядной перевязке первый ряд выкладывают так же, как и при однорядной — тычками.
При толщине стены, кратной нечетному числу кирпичей (1 1 /₂,2 1 /₂ кирпичей) первый ряд выкладывают тычками на фасад, а ложками внутрь помещения; второй ряд, наоборот, ложками на фасад, а тычками внутрь; последующие 3-6-е ряды — только ложками с перевязкой вертикальных поперечных швов на половину или четверть кирпича.
При толщине стены, кратной целому кирпичу, первый ряд выкладывают тычками, а во втором ряду наружную и внутреннюю версты выкладывают ложками, забутку — тычками.
Кладку прямых углов при многорядной системе перевязки ( рис. 4 ) выкладывают с применением трехчетверток и четверток.

Рис. 4. Многорядная система перевязки при кладке стен толщиной : а — толщиной 1 кирпич; б — 1 1 /₂ кирпича; в — 2 кирпича

Первый ряд начинают с двух трехчетверток, из которых каждую устанавливают ложками в наружную версту соответствующей сопрягаемой стены. Промежуток, образующийся между трехчетвертками и тычковыми кирпичами, заполняют четвертками; во втором ряду версты выполняют ложками, а забутку — тычками. Кладку следующих ложковых рядов ведут с перевязкой вертикальных швов на 1 /₂ или (местами) на 1 /₄ кирпича. Примеры перевязок в местах ограничений и пересечений стен показаны на рис. 5, 6 .

Рис. 5. Цепная система перевязки : а — при примыкании и пересечении стен толщиной 1 1 /₂ кирпича, б — при примыкании толщиной 2 кирпича, в — при пересечении стен

Рис. 6. Многорядная система перевязки при пересечении стен толщиной 2 и 1 1 /₂ кирпича со стеной толщиной 2 кирпича

Примыкание внутренних стен к наружным при неодновременном их возведении можно выполнять в виде вертикальной много- или однорядной штрабы. Закладываемые в этих случаях в наружные стены стальные связи (из расчета 1 d 6-8 мм на 1 /₂ кирпича) для укрепления кладки или стальные стеки (d 4-6 мм) располагают не реже чем через 1,5 м по высоте кладки, а также в уровне каждого перекрытия. Длина продольных сеток или связей не менее 0,6 м от угла примыкания. Связи из проволоки диаметром 6- 8 мм следует отгибать вверх.

Способы кладки кирпичных столбов следующая тема цикла «Стротельство кирпичного дома»

3 вида систем перевязки швов кирпичной кладки

Однорядная или многорядная перевязка швов кирпичной кладки — самые распространенные способы укладки кирпичей. Кроме этих основных типов, выделяют трехрядный вид, который используется для строительства опор и тонких перегородок. Каждый из методов применяется для разных построек и имеет разную прочность. При строительстве необходимо заранее указывать, какой тип выкладки стоит применять.

Виды и технологии

Система перевязки швов — техника укладывания кирпичей, их смена по очередности.

Выделяют 2 типа: продольную и поперечную. В первом виде камни кладутся в ряд вдоль стены ложковой стороной (боковые части куба), а во втором случае поперек, тычковым краем наружу (наименьшие поверхности). Чтобы создать одинаковые швы, советуют привязать шнур-причалку. Вариант выкладки специально указывается в схеме строительства, чтобы во время создания построек не появилось дополнительных вопросов и затруднений. Способ кладки обуславливает маркой, плотностью материала и типом здания. Чаще всего применяются:

• однорядная или цепная система перевязки;
• многорядная перевязка;
• трехрядная.

Стена из такого материала может быть сооружена разной толщины.

Толщина выложенной стены:

• в полтора кирпича;
• в один кирпич;
• в 2 кирпича.

Вернуться к оглавлению

Цепная однорядная

Такой тип используется для создания высоких стен, потому что готовая конструкция крайне надежная. В однорядной системе перевязки используется поочередная перемена сторон кирпичей. Кубы подвигаются на четверть, потому все вертикальные швы закрываются верхним рядом. Такая технология необходима для поддержания стойкости здания. Когда стенка имеет ряд в 2 кирпича, то наружную и внутреннюю часть первого яруса складывают тычками, а второй — противоположным краем, а между ними тычковая забутка. Цепная перевязка кирпича применяется только при специальном замечании в плане строительства здания. Для выкладки одинарным способом берется облицовочный кирпич. Трудности может вызвать однорядная перевязка на стыке или в месте, где есть примыкание к стене. Для этого надо знать специальную технологию, которая позволяет избежать затруднений.

Для грамотного оформления стыков нужно знать некоторые нюансы работы. Вернуться к оглавлению

Многорядная

Зачастую используют систему, по которой выкладывают 5 ложковых линий, а затем накрывают их боковым. Продольные швы закрываются верхним ярусом, таким способом новый слой смещается на полкирпича. В 5 ярусах не всегда перевязываются швы, но это уменьшает прочность здания только на 2%. К тому же это можно компенсировать более прочным раствором. Многорядная перевязка позволяет улучшить теплоизоляцию, ускорить работы и уменьшить количество потребляемого материала.

Большинство строителей предпочитают использовать данный способ укладки материала.

Кроме этого, в такой стене увеличивается забутка в 2 раза, по сравнению с однородным типом. Трудности вызывает выкладывание внешних и внутренних верст. Потому такое производство советуют отдать квалифицированным рабочим. Но такая кирпичная кладка не применяется при строительстве колон, потому что им не будет хватать прочности. Многорядная кладка наиболее распространенный вариант. В схеме здания, в котором не употребляется многорядная система перевязки, должно быть про это предупреждение.

Трехрядная система

Этот вид считается подтипом многорядной кладки. В нем сначала складывают 3 тычковых ряда, а затем 3 противоположных. Получается, что вертикальные поперечные швы не перевязываются. Трехрядная перевязка кладки кирпича полуторного размера пускается в дело только для постройки столбов и опор. Реже к нему возможно прибегнуть для создания миниатюрных простенков в ширину около 1 метра. Для усиления стойкости советуют связать камни армированием: сетку лучше класть в каждый пятый ряд. В колонах сетка кладется обязательно.

Системы перевязки швов кирпичной кладки

Кирпичная кладка не может быть прочной без перевязки. Стена благодаря этому получается монолитной. В работе могут быть задействованы разные виды перевязки швов, они бывают: поперечными, продольными, вертикальными. Это позволяет исключить расслаивание конструкции и обеспечить распределение нагрузки. Перевязка кирпича может предусматривать сдвиг изделий в рядом расположенных рядах на разную длину блока.

1. Виды кирпича
2. Нужно ли утеплять
3. Габариты кирпича
4. Варианты перевязки швов
5. Однорядная цепная система
6. Ложковая кладка в 1/2 кирпича
7. В 1 кирпич. Крестовая. Первый вариант
8. В один кирпич. Крестовая. Второй вариант
9. В один кирпич. Многорядная
10. В 1,5 кирпича. Первый вариант
11. В 1,5 кирпича. Второй вариант
12. В 2 кирпича
13. В 2,5 кирпича
14. Многорядная система
15. Трехрядная система
16. Технология кладки
17. ГОСТы, СНиПы, СП

Виды кирпича

Хоть кирпич предлагается сегодня в неимоверном разнообразии, материал ограничен всего четырьмя разновидностями:

• силикатным;
• керамическим;
• облицовочным;
• огнеупорным.

В основе классического красного кирпича лежит глина, которая в процессе производства подвергается воздействию высоких температур. Материал обретает высокую прочность, а постройки получаются надежными и долговечными.

Внимание! Для столбчатого фундамента часто используют обожженный керамический полнотелый кирпич. Он обладает низкими характеристиками влагопроницаемости, а эксплуатироваться может в течение нескольких десятилетий, не теряя первоначальных характеристик.

Силикатный кирпич может представлять собой изделия со специальными свойствами. Их производителю удается добиться благодаря фунгицидным добавкам. Силикатный кирпич может иметь пустоты или быть полнотелым. Его поверхность бывает пористой или гладкой. Что касается огнеупорного кирпича, его основное преимущество состоит в способности претерпевать воздействие до 1800 ˚С во время эксплуатации. При этом изделия не теряют прочности.

Материал характеризуется внушительной теплопроводностью и привлекательным видом, поэтому так часто используется в частном строительстве. Эти изделия можно подразделить на:

• углеродистые;
• глиноземные;
• известкового-магнезитовые;
• кварцевые.

Что касается облицовочного кирпича, он является надежным материалом с высокими эстетическими характеристиками. Используется материал для отделки зданий разного назначения. Эти блоки высокопрочны и могут обладать разными цветами, фактурами и оттенками, а выпускаются и в имитации натуральных материалов, например, камня.

Перевязка швов обязательна для любого кирпича, даже облицовочного. Что касается вертикальных швов, их перевязывают поперечно или продольно. Строителями используются разные системы перевязок, они бывают:

• трехрядными;
• многорядными;
• однорядными.

Второй вариант перевязка имеет множество преимуществ. Например, такая кладка не предусматривает использования неполномерного кирпича. Стена получается более теплой и способной к термическому сопротивлению.

Внимание! Красный кирпич считается классическим и является очень прочным. Поэтому он подходит не только для возведения несущих стен, но и строительства подвалов, а также фундаментов.

Нужно ли утеплять

Независимо от того, какая система перевязки кирпичной кладки использовалась, у домашних мастеров часто возникает вопрос о том, нужно ли утеплять стену. Все будет зависеть от толщины стен. Если в основе несущей конструкции кирпич, то толщина не имеет значения, и дом предусматривает необходимость теплоизоляции. А вот газобетон при достаточной толщине стен в пределах 400 мм может и не потребовать утепления. Теплоизоляция кладке может не понадобиться, если кирпич составляет внешнюю отделку стен.

Когда теплоизоляция планируется еще на этапе строительства дома, лучше выполнить трехслойную кладку, которая будет представлять собой несущую конструкцию. Она дополняется теплоизоляцией, 40-миллиметровой воздушной прослойкой и слоем облицовочного кирпича.

Габариты кирпича

Правильная перевязка кладки кирпича сопровождается еще и необходимостью расчета нужного количества материала. На этом этапе важно поинтересоваться стандартными размерами блоков. Когда в строительстве используется красный или белый кирпич, его длина, ширина и высота составят 250 x 120 x 65 мм. Двойной керамический кирпич имеет большую высоту, которая составляет 138 мм. Полуторный белый кирпич обладает следующими габаритами: 250 x 120 x 88 мм. Такие блоки еще называются полуторными. В продаже можно встретить и модульный кирпич, его ширина и высота будут равны 130 x 80 мм, а длина останется прежней.

Варианты перевязки швов

Система перевязки швов может предполагать работы, где основными являются швы:

• поперечные;
• продольные;
• вертикальные.

Эти системы имеют свое назначение, но существуют и наиболее популярные варианты, которые чаще можно встретить в России. Среди прочих следует выделить однорядную перевязку швов кладки кирпича, она еще известна как цепная. А вот при перевязке продольных швов преследуется цель исключения риска расслаивания конструкции на отдельные более тонкие слои.

Внимание! Согласно стандартам, швы по ширине должны быть равны 10 мм. Но на самом деле это значение варьируется от 8 до 12мм.

Однорядная цепная система

При такой системе перевязки швов чередуются между собой тычковые и ложковые стороны изделий. Ложковые части смещаются на ½ кирпича между собой, а тычковые – на четверть. Вертикальные швы тоже должны пересекаться между собой. Сначала следует задействовать тычковую плоскость кирпича, которая ориентируется по ширине стены. В следующем ярусе кирпичи укладываются ложковой стороной. Кладка кирпичной стены предусматривает объединение четвертей и трех четвертей блоков.

Ложковая кладка в 1/2 кирпича

Такая система перевязки швов кирпичной кладки выглядит со внешней стороны шахматным порядком. Внешняя сторона образуется ложковыми сторонами кирпича, а каждый последующий блок, расположенный сверху, центральной частью ложится на шов нижележащего ряда.

В 1 кирпич. Крестовая.

Первый вариант

Блоки перевязываются, чтобы со внешней стороны было видно чередование ложковых и тычковых сторон изделий. Следующий ряд будет предусматривать переменную перевязку по вертикали.

В один кирпич. Крестовая. Второй вариант

Это еще один вид крестовой кладки, который предполагает использование шахматного порядка ложковых рядов. Они будут находиться в центре, а используются для укрепления. В результате прочность здания повышается, так как швы оказываются перекрыты. Основным отличием от первого варианта выступает смещение ложкового ряда в 1/2 блока.

В один кирпич. Многорядная

Отличие от однорядной кладки заключается в том, что между тычковыми рядами располагаются четыре ложковых, а перевязываются они в шахматном порядке, чтобы перекрыть швы.

В 1,5 кирпича. Первый вариант

Со стороны фасада такая кладка будет смотреться крестовой. Отличие будет заключаться в центральных рядах. На один наружный блок, который располагается ложковой стороной, следует укладывать два изделия тычковой стороной из центральной части кладки.

Толщина такой стены составит 380 мм, что складывается из одного блока, ширины другого и толщины шва, которая может достигать 12 мм. Углам будущей конструкции следует уделить особое внимание, а также перевязке рядов в этой части кладки. Для того чтобы добиться прочный перевязки, следует использовать не только целые изделия, но и четверки, половинки и трехчетверки.

В 1,5 кирпича. Второй вариант

Отличие заключается в смещении буквы П, которая будет образовываться в основе. Благодаря этому швы перекрываются, а прочность постройки увеличивается. Дополнительным бонусом выступает еще и отсутствие сквозных швов. Со внешней стороны такая кладка выглядит как крестовая.

В 2 кирпича

Со стороны фасада такая кладка будет выглядеть как крестовая. Отличие будет состоять в чередовании швов. Так, ложковый ряд предусматривает расположение блоков таким образом с лицевой и тыльной сторон. Между ними должны располагаться кирпичи тычковой стороной. А лучшего перекрытия швов удается добиться благодаря смещению заднего ряда по отношению к фасадному на пол кирпича.

В 2,5 кирпича

Вид такой кладки тоже будет крестовым, но только с лицевой стороны. Перевязка будет походить на удлиненную букву П, а кирпичи при этом располагаются друг за другом, тогда как два блока будут обращены к срезу тычковой стороной.

Многорядная система

Толщина стен при этом составит 1/2 кирпича. Они будут укладываться из ложковых и тычковых рядов, которые перевязываются между собой по высоте через несколько рядов. Здесь существует ограничение в высоте кладки. Если толщина кирпича составляет 65 мм, то ложковая кладка не должна превышать 6 рядов. Это значение уменьшается до 5 при толщине кирпича в 88 мм.

Трехрядная система

Эта схема является одной из разновидностей многорядной системы. Каждые три ложковых ряда должны быть перевязаны тычковыми рядами. Такая техника используется при монтаже столбиков или простенков. Конструкции в результате получают большую устойчивость.

Технология кладки

Для получения перевязки кирпичи кладут таким способом: крайние ряды могут быть тычковыми или ложковыми. Они отличаются между собой от положения в ряду и бывают наружными или внутренними. Традиционная кладка предусматривает перевязку швов каждого ряда изделием из предыдущего. Для этого нужно чередовать тычковые и ложковые ряды, а вертикальные швы при этом смещаются на четверть или полкирпича. Но такая техника не позволит добиться вертикальной плоскости торца по причине наличия штрабы. Ее глубина будет равна четверти или половине блока. Для получения вертикальной плоскости торца необходимо приступать к кладочном работам неполномерный блоком. Его укладывают в углу стены или с торца.

ГОСТы, СНиПы, СП

Согласно СНиП Ш-В. 4—62, кладочные работы должны вестись по однорядной или многорядной схеме. Это верно для стен. Что касается узких простенков и столбов, ширина которых не превышает одного метра, схема перевязки должна быть трехрядной. Руководствуясь СП 70.13330.2012, кладку нужно вести с перевязкой следующим образом: на один тычковый ряд должно приходиться 6 ложковых. Тычковые ряды должны формироваться из цельных изделий. Независимо от того, какая схема перевязки используется, тычковые ряды в нижнем и верхнем рядах должны быть в обязательном порядке.

Внимание! Если используется многорядная перевязка, тычковые ряды под опорными частями конструкций должны быть обязательно.

0 0 голоса

Рейтинг статьи

Системы перевязки швов кирпичной кладки для возведения столбов и узких простенков

Системы перевязки швов кирпичной кладки для возведения столбов и узких простенков

24.02.2020

Трехрядную систему перевязки швов в лаборатории каменных конструкций ЦНИПС разработал профессор Л.И. Онищик, который за основу взял американскую, (шестирядную) систему перевязки швов. В этой системе перевязки швов последовательно чередуются сначала один ряд тычковый, а затем три ложковых. Применяется она только при возведении столбов, а также узких (шириной до 1 м) простенков.

Для увеличения прочности такой кладки можно осуществить ее армирование, укладывая в горизонтальный ряд арматурную сетку. Укладываются они не реже, чем в каждый пятый ряд. Если зигзагообразные сетки имеют арматуру лишь в одном направлении, то в смежных слоях они устанавливаются взаимно перпендикулярно. В колоннах и простенках армирование осуществляется всегда, какими бы ни были нагрузки.

Армированная каменная кладка — специфика ее в том, что для повышения прочности в швы укладывают арматурные сетки или отдельные стержни. Для поперечного армирования применяют прямоугольные проволочные сетки или сетки «зигзаг». Расстояние между стержнями сетки при их диаметрах 3…8 мм должно быть в пределах 30… 120 мм. Сетки «зигзаг» целесообразно располагать в двух смежных рядах так, чтобы расположение прутков в них было взаимно перпендикулярным. Сетки по вертикали укладывают по проекту, но не реже чем через 5 рядов кладки, при этом используется проволока термонеобработанная. Обычно прямоугольные сетки имеют диаметр стержней до 5 мм, «зигзаг» — от 5 до 8 мм. Для обеспечения защитного слоя раствора необходимо, чтобы толщина швов кладки превышала диаметр проволоки не менее чем на 4 мм.

Для продольного армирования диаметр сжатой арматуры должен быть не менее 3 мм, а растянутой — 8 мм. Армирование осуществляют стержнями или сетками, размещенными как в самой кладке, так и рядом с ней с наружной стороны, крепление с кладкой во втором случае осуществляют хомутами, заделанными в кладку. Для предохранения армирования от коррозии в сухих условиях эксплуатации марка раствора должна быть не менее 25, во влажных условиях — не менее 50.

В различных справочниках, и учебниках систему перевязки швов профессора Л.И. Онищик для возведения столбов называют трёхрядной системой, либо четырёхрядной, а на самом деле и те и другие называя по разному видят одну систему перевязки швов — профессора Л. И. Онищик. Одни называя её — трёхрядной, считая только ложковые ряды и не учитывая тычковый. Другие называют её — четырёхрядной, учитывая не только ложковые, но и тычковый ряд. Аналогично идёт путаница в наименованиях других систем перевязки швов. Американскую систему перевязки швов одни называют шестирядной учитывая пять ложковых и перекрывающий тычковый, другие её называют просто — многорядной. Более запутана в названиях английская система перевязки швов кирпичной кладки. Одни называя её — однорядной, считали только ложковый ряд, не учитывая тычковый. Другие называют её — двухрядной, учитывая не только ложковый, но и тычковый ряд.

Методы исследования. Три стратегии перевязки раны для уменьшения инфекции в области хирургического вмешательства после абдоминальной хирургии: технико-экономическое обоснование Bluebelle и пилотное РКИ

Цели A1 и A2: понять практику и точки зрения в отношении перевязок

Дизайн исследования

Качественные методы исследования, используя полуструктурированные интервью с медицинскими работниками и пациентами, использовались для решения задач A1 и A2:

• понять причины, лежащие в основе текущего выбора и использования повязок (например,г. простые и сложные) в плановой абдоминальной, акушерской и детской хирургии

• изучить отношение пациентов и медработников к испытанию типа повязки, включая ряд процедур и сравнений (например, простая, сложная, без повязки), которые будут считается приемлемым для включения в испытание, перспективы случайного распределения по типу повязок и взгляды на важные исходы, которые необходимо измерить в испытании использования повязок.

Область применения: клинические специальности

Качественное исследование, интегрированное в исследование Bluebelle (т.е. Фазы A и B) были сосредоточены на абдоминальной [верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)] и акушерской хирургии (кесарево сечение), поскольку это были хирургические специальности, указанные в описании исследуемой популяции в заявке на финансирование. Интервью также проводились в детской хирургии, чтобы сравнить практику перевязки с таковой во взрослой хирургии. Это было связано с тем, что неофициальные предварительные запросы и литература ^{14 , 16} указывали на то, что перевязочные материалы обычно не используются в детской хирургии, что, таким образом, дало возможность команде улучшить понимание клинической практики, связанной с использованием перевязочных материалов.

Установка

Интервью были проведены в шести университетских и районных больницах NHS в Юго-Западном и Уэст-Мидлендском регионах Англии.

Стратегия отбора проб

Медицинские работники

Отбор проб был целенаправленным, исходя из предварительного намерения опросить широкий круг медицинских работников, имеющих опыт в области абдоминальной, детской и акушерской хирургии. Предварительное обсуждение с клиническими членами группы управления исследованием (SMG) установило, что практика перевязок будет актуальна для широкого круга специалистов, оказывающих помощь на различных этапах пути пациента к операции.Соответствующие информаторы были определены клиническими членами SMG на основе вышеуказанных критериев. Дальнейшие потенциальные интервьюируемые были определены частично на основе выборки методом снежного кома. При отборе проб также руководствовались намерениями изучить новые направления исследований; например, «эксперты/медсестры по жизнеспособности тканей» были определены в качестве ключевой целевой группы на основе результатов предыдущих интервью. Отбор проб продолжался с использованием гибрида вышеупомянутых подходов до точки насыщения.

Пациенты

Пациенты, подходящие для опроса, были старше 18 лет и перенесли или должны были пройти абдоминальную хирургическую операцию в течение 3 месяцев до даты опроса.Подходящих пациентов определяли медсестры-исследователи и хирурги-стажеры. Первоначально при приеме на работу руководствовались только этими критериями. По мере проведения интервью выборка становилась все более целенаправленной для достижения максимальной вариации в зависимости от возраста, пола и типа операции.

Сбор данных

Интервью проводились Лейлой Рушенас, Кристель М. Макмаллан, Дейзи Эллиотт и Джонатаном М. Мазерсом в течение 7 месяцев (июль 2014 г. – январь 2015 г.) либо по телефону, либо лично.Личные интервью проводились в помещениях NHS или в домах информаторов. Качественные исследователи получили письменное согласие на проведение и аудиозапись всех интервью. Для медработников и пациентов использовались отдельные руководства по темам, чтобы обеспечить постоянное освещение широких тем в каждом наборе интервью. Руководства по темам менялись по мере сбора данных либо за счет переформулировки вопросов для получения более подробных ответов, либо за счет добавления новых тем, основанных на новых направлениях исследований из предыдущих интервью (см. отношение к перевязочным материалам ).Исходное и окончательное руководства по темам показаны в Дополнительных материалах к отчету 1 . Все интервью были расшифрованы «умно дословно» [т.е. полная стенограмма записи с некоторыми поправками к разговорному содержанию для облегчения чтения (например, удаление фраз-заполнителей, таких как «гм»)].

Подход к анализу

Стенограммы интервью были проанализированы тематически с использованием метода постоянного сравнения, принятого из методологии обоснованной теории. ²³ Это включало построчное кодирование текста, при котором описательные слова или фразы присоединялись к строкам стенограммы и распределялись по темам.Впоследствии темы были организованы в иерархии (с общими темами и подтемами). Сбор и анализ данных происходили в тандеме, при этом рамки кодирования развивались по мере сбора и анализа новых данных. Ранее закодированные интервью были перечитаны в свете развивающейся системы кодирования, чтобы гарантировать, что это всесторонне зафиксировало данные по всему набору интервью. Интервью с медицинскими работниками и интервью с пациентами анализировались отдельно (т. е. с разными рамками кодирования).

Анализ интервью фазы А проводился главным образом исследователями, проводившими каждое интервью.Подмножество интервью (10%) было дважды закодировано двумя членами группы качественного анализа на ранних этапах анализа. Это помогло информировать более ранние версии кадра кодирования. Фрейм кодирования регулярно обсуждался в группе по мере его развития в ходе исследования. Учитывая более широкие цели исследования, команда согласилась, что темы, имеющие значение для пилотного протокола РКИ, будут расставлены по приоритетам и закодированы более подробно.

На протяжении всего аналитического процесса для SMG были подготовлены описательные отчеты, обобщающие возникающие темы и общие результаты исследования. Один исследователь взял на себя ответственность за сопоставление и обобщение результатов, полученных со всех участков, с целью подготовки окончательного отчета (отчетов) о результатах фазы А. Эти задачи включали просмотр описательных отчетов с отдельных сайтов и обращение к кадрам кодирования и необработанным данным (стенограммам/записям), где это необходимо. Была попытка поиска «негативных случаев» в отношении конкретных тем или теорий; там, где они присутствуют, они полностью отражены в выводах. Все окончательные отчеты были тщательно изучены всеми членами группы качества.

Задача A3: определить повязки, обычно используемые в NHS

Первоначальные результаты для целей A1 и A2 показали, что ключевые слова, использованные в кратком описании для описания интересующей хирургической повязки (например, «интерактивный» и «сложный»), не были распознаны специалистами на фоне закрытых первично-операционных ран. Имелись также данные, свидетельствующие о том, что информанты по-разному интерпретировали понятие «одежда» и в некоторых случаях использовали продукты (например,г. тканевый клей), которые не продавались как «повязки» для покрытия первичных ран. После обсуждения группа SMG решила провести исследование перевязочных материалов, используемых для первичных хирургических ран, в сотрудничестве с Severn and Peninsula Audit and Research Collaborative for Surgeons (SPARCS) ^{24 , 25} и West Midlands Research Collaborative. (ВМРЦ).

План обследования

Было проведено проспективное многоцентровое исследование. Все больницы, входящие в две совместные исследовательские сети под руководством стажеров, были приглашены к участию по электронной почте и в личном общении.В каждой участвующей больнице был определен главный исследователь хирургического стажера, ответственный за местную координацию сбора и ввода данных. Исследование было зарегистрировано в отделе клинического аудита в каждой больнице.

Обследованная популяция

Раны живота, полученные во время плановых или внеплановых абдоминальных операций, и в первую очередь закрытые раны, были обследованы в течение 2-недельного интервала в январе 2015 г. Мы считали рану закрытой первичной раной, если края разреза кожи были совмещены (с использованием шовного материала, тканевого клея или зажимов) в конце процедуры.Сосудистые, гинекологические, урологические и педиатрические процедуры были исключены. Случаи включались только в том случае, если присутствовали стажеры (и, следовательно, они могли собирать данные проспективно).

Собранные данные

Стажеры заполняли анонимные формы для сбора данных в конце каждой хирургической процедуры, записывая информацию о закрытии кожи и перевязках. Повязки делились на комплексные (с улучшенными практическими и/или лечебными свойствами, включая аморфный материал, силикон, гидроколлоид, пену, противомикробные препараты или отрицательное давление) или базовые (без лечебных свойств, прилипающие по периметру или всей поверхности, с или без прокладки для впитывания экссудата).«Без повязки» было зафиксировано, когда уже закрытая рана оставалась без покрытия в конце операции. Использование тканевого клея для покрытия уже закрытой раны (т. е. когда он использовался в качестве повязки, а не в качестве метода закрытия раны) было выделено в отдельную категорию.

Были зарегистрированы операционные и связанные с пациентом факторы риска, которые могли повлиять на выбор повязки. Факторы операционного риска включали тип выполненной процедуры и доступ (открытый, лапароскопический или лапароскопический), была ли сформирована стома и степень контаминации раны (чистая, чистая-контаминированная, контаминированная и грязная). ^{26 , 27} Процедуры классифицировались как плановые (выборные) и внеплановые (экстренные). Были зарегистрированы следующие факторы риска, связанные с пациентом: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), диабетический статус и уровень физической подготовки Американского общества анестезиологов (ASA).

Причина выбора повязки (хирургом, ответственным за закрытие раны) была зарегистрирована в следующих трех категориях: (1) личные предпочтения, (2) выбор с учетом конкретных характеристик раны или (3) повязка была просто передана врачу хирургом в конце процедуры, без обсуждения. Повязки можно было выбирать по нескольким причинам, и было предусмотрено место для ответов в произвольном виде. В дополнение к этому, с сотрудниками по закупкам из каждой больницы связались, чтобы получить информацию о местных правилах закупки перевязочных материалов.

Анализ данных

Данные были введены в защищенную паролем онлайн-базу данных, хранящуюся на сервере [разработанном и поддерживаемом Бристольским отделом клинических испытаний и оценки (CTEU)] в одной из участвующих больниц. Анализы суммировали частоту использования различных типов повязок с использованием описательной статистики.Описательная статистика также использовалась для изучения того, связаны ли характеристики пациента или тип и срочность операции с конкретными стратегиями перевязки. Анализы проводились в Stata ^® версии 13 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США).

Задача A5: разработать и протестировать метод практического лечения ран, ориентированный на пациента атрибуты управления, потому что испытания для оценки влияния повязок на риск ИОХВ должны быть очень масштабными.

Намерение состояло в том, чтобы первоначальная мера была разработана вовремя для включения в пилотное РКИ, признавая при этом, что, вероятно, потребуется дальнейшая разработка и проверка.

Дизайн исследования

Мы планировали разработать показатель, основанный на существующей структуре для разработки показателей результатов, сообщаемых пациентами, ^{34 , 35} , включая руководство по выявлению концепций домена здоровья с использованием качественных методов. ^{36 , 37} Шаг 1 был направлен на составление исчерпывающего списка потенциальных проблем, связанных с опытом работы с ранами и перевязками, а также с практическими вопросами лечения.На этапе 2 вопросы, выявленные на этапе 1, были преобразованы в пункты вопросника. На этапе 3 оценивались показатели приемлемости и актуальности с использованием когнитивных интервью с пациентами и медицинскими работниками. Шаги 1–3 контролировались рабочей группой (DE, JB, LR, RM и CMM), которая была частью более широкой SMG. SMG встречалась до и после каждого этапа для обсуждения прогресса и принятия решений о том, как следует адаптировать меры.

Этап 1: создание соответствующих вопросов

Интервью

Подходящие пациенты, перенесшие общую операцию на органах брюшной полости или кесарево сечение, были выявлены и опрошены медицинскими сестрами-исследователями и хирургами-стажерами.Контактные данные заинтересованных участников были переданы членам рабочей группы для организации интервью. Исследовательская группа SSI определила участников HCP, и к ним обратилась непосредственно исследовательская группа SSI. Целенаправленная стратегия выборки гарантировала, что точки зрения были получены от целого ряда участников. ³⁷ В рамках этого подхода к выборке стремились к максимальной вариации в отношении возраста, пола, этнической принадлежности, типа операции, типа повязки и места.

Интервью были проведены Лейлой Рушенас, Дейзи Эллиотт и Кристель М. Макмаллан и исследовали и охарактеризовали опыт участников в отношении ран и перевязок. Было разработано тематическое руководство (на основе литературы и мнений медицинских работников из исследовательской группы Bluebelle), чтобы гарантировать, что обсуждения охватывают одни и те же основные вопросы, но с достаточной гибкостью, позволяющей выявить новые вопросы, важные для информантов (см. Дополнительный материал 3 к отчету ). ).

Интервью были записаны на аудио и расшифрованы полностью. Стенограммы были импортированы в NVivo (версия 10; QSR International, Мельбурн, Виктория, Австралия). Все данные, касающиеся результатов и вопросов, важных для пациентов, которые имели отношение к использованию повязки и практическому лечению раны в начальный период после операции, были присвоены метки (кодированы) двумя опытными исследователями, проводящими качественные исследования.Данные были проанализированы с использованием методов постоянного сравнения, основанных на методологии обоснованной теории, а затем появляющиеся коды в наборе данных сравнивались для поиска общих или несопоставимых взглядов среди участников. ³⁸ Подмножество примерно половины интервью ( n  = 19) было дважды закодировано третьим исследователем, чтобы подчеркнуть любые различия в интерпретации кодов. ³⁶ Сбор и анализ данных продолжались до тех пор, пока группа не была уверена, что насыщение достигнуто (т.е. из данных больше не выявляются закономерности или темы).

Извлечение информации из трех систематических обзоров

Три систематических обзора ^{39 – 41} были использованы для определения РКИ, которые включали результаты, касающиеся ран и перевязок. Документы были тщательно изучены на предмет результатов, касающихся практического лечения ран или симптомов и опыта пациентов. Затем из отчетов РКИ были извлечены соответствующие данные об исходе (как описано авторами), дословной формулировке для измерения исхода, о том, кто сообщил об исходе, шкале измерения и моменте оценки.Были предприняты попытки связаться с авторами для получения дополнительной информации.

Синтез литературных данных и качественных данных

Список вопросов, полученных в результате анализа интервью и поиска литературы, был объединен в матрицу отслеживания элементов (см. Дополнительный материал к отчету 4 ). ⁴² Рабочая группа согласовала набор слов или фраз для отражения каждой проблемы, а также отметила дополнительные фразы, использованные участниками в следующем столбце. ³⁶ Проблемы, которые были концептуально похожи, были организованы в категории.Например, такие вопросы, как «зуд/раздражение», «наличие тянущих ощущений» и «уплотнение раны», были отнесены к категории «удобство раны».

Шаг 2: разработка вопросника

Рабочая группа использовала матрицу отслеживания пунктов для согласования тех вопросов, которые должны быть отражены в пунктах вопросника. Элементы содержали слова и фразы, используемые пациентами в интервью для повышения достоверности содержания. ^{37 , 43}

Шаг 3: предварительное тестирование анкеты

Были проведены когнитивные интервью с новой выборкой пациентов, перенесших операцию. Когнитивные интервью широко используются при разработке анкеты ³⁶ и включают в себя просьбу респондентов вербализовать свои мысли при ответе на вопросы. Эта методология позволила нам изучить приемлемость измерения и охват опасений пациентов и медицинских работников (с точки зрения языка, точности и актуальности, а также схемы).

Пациенты, перенесшие общую абдоминальную операцию или кесарево сечение в одной из пяти больниц в двух городах Великобритании, были выявлены и осмотрены медицинскими сестрами-исследователями и хирургами-стажерами.Контактные данные были переданы членам рабочей группы для согласования и организации интервью. Участники HCP были определены и непосредственно связаны с рабочей группой. Как и на этапе 1, выборка была направлена ​​на достижение максимальной вариации в отношении клинической роли, возраста, пола и географического положения (для медицинских работников), а также возраста, пола, этнической принадлежности, типа операции, типа повязки и местоположения (для пациентов).

В ходе интервью изучалась приемлемость показателя и охват опасений пациентов и медицинских работников (с точки зрения языка, точности и актуальности, а также оформления). ³⁷ Во время каждого интервью участников просили завершить измерение, прочитав каждый пункт вслух и прокомментировав свое понимание. Интервью основывались на ряде вопросов (например, «Что этот предмет значит для вас?», «Есть ли другие способы, которыми вы могли бы его описать?»). ⁴⁴ Язык тела участников также наблюдался и побуждал к дальнейшему обсуждению конкретных вопросов (например, участник кивал в знак согласия или хмурился). ³⁶ Имеется копия тематического руководства.

Введение в действие и модификация мер представляли собой повторяющийся процесс. Результаты когнитивных интервью и предложения по поправкам регулярно рассылались в Bluebelle SMG. На каждом этапе обратной связи вносились поправки для изменения и переформулировки элементов для улучшения понимания, которые повторялись после усилий по пересмотру вопросов и устранению проблем. ⁴⁴ Этот процесс продолжался до тех пор, пока не были выявлены новые проблемы и не было сочтено, что дальнейшие уточнения не требуются.

Задача A7: изучить возможность фотографирования ран в операционной и оценить качество закрытия ран

Возможность фотографирования ран в операционной

Мы попытались собрать фотографии ран в операционной в трех участвовавших больницах. Для этого требовалось получение разрешений от больниц, отдельно от одобрения исследовательской этики. Во всех трех больницах на уровне доверия NHS действовали специальные меры безопасности. В конечном итоге нам удалось получить разрешение на фотографирование в театре, но этот процесс отнимал много времени и был громоздким.Проблемы, с которыми пришлось столкнуться, описаны в разделе результатов для этой цели.

Возможность оценки качества закрытия раны

Плохое закрытие раны может быть фактором, способствующим развитию ИОХВ, который ранее не изучался. Причины, по которым плохое закрытие раны может увеличить риск ИОХВ, включают наличие щелей в ране, позволяющих либо вытекать экссудату, либо проникать загрязнению, подкожный шовный материал, видимый на коже, выступающий в качестве очага инфекции, стягивание или сморщивание раны. края кожи, которые могут способствовать бактериальной колонизации и даже напряжению и плохой васкуляризации, усиливая ишемию раны.Эти вопросы не были интенсивно изучены, но примечательно, что косметические и пластические хирурги (специалисты по ранам) уделяют большое внимание тому, чтобы первичные хирургические раны хорошо закрывались и хорошо заживали, чтобы оптимизировать косметику, и вполне вероятно, что качество закрытия раны также влияет риск ИОХВ.

Поэтому мы стремились исследовать маркеры, которые представляют собой хорошее закрытие раны, в контексте таких маркеров, обеспечивающих основу для разработки метрики для измерения качества закрытия раны и его значимости для развития ИОХВ.

Мы также были заинтересованы в измерении качества закрытия раны в пилотном РКИ фазы B из-за беспокойства по поводу возможности рандомизации после закрытия раны и риска смещения результатов. Предпочтение отдавалось рандомизации после закрытия раны, чтобы не знать, как распределение повязок влияет на то, как хирург закроет рану. Например, если хирургу известно, что пациенту назначен режим «без перевязок», он может принять дополнительные меры, чтобы убедиться, что края раны хорошо сближены, а также нет складок и фиксации.И наоборот, если хирург знает, что пациенту была назначена простая повязка, то он может проявлять меньше осторожности, зная, что повязка закроет рану.

Дизайн исследования

Для достижения этой цели мы использовали дизайн смешанных методов, включающий обзор литературы, качественные интервью с хирургами и наблюдение за закрытием раны в операционной. Смешанные методы были выбраны для более глубокого исследования сложного феномена (закрытие операционных ран) в его исходной обстановке (операционной).

Обзор литературы

Мы провели поиск литературы, относящейся к закрытию ран, с целью выявления теорий о том, «что обеспечивает хорошее закрытие раны» и как закрытие раны может влиять на заживление ран и развитие ИОХВ. Соответствующие статьи были выявлены с использованием методов «снежного кома» и путем анализа «серой» литературы.

Snowballing

Предварительный поиск в PubMed выявил РКИ, в котором оценивалось качество закрытия раны. Начиная с этой цитаты, лавинообразное движение вперед и назад использовалось для определения дальнейших релевантных статей.«Форвардный снежный ком» относится к выявлению соответствующих статей на основе статей со ссылкой на рассматриваемую статью. «Обратный снежный ком» включал поиск в списках литературы включенных статей для выявления новых статей, имеющих отношение к обзору. Процесс лавинообразного роста закончился, когда в газетах не появилось никакой новой информации о закрытии раны.

Серая литература

Такие источники, как обучающие видео и учебники по хирургии, были исследованы одновременно с процессом снежного кома.

Интервью и наблюдения

Выборка и набор

Для наблюдения были специально отобраны хирургические процедуры, выполненные в трех центрах, чтобы включить различные подходы (лапароскопическая и открытая хирургия), типы заболеваний (раковые и нераковые) и анатомические области (хирургия верхних и нижних отделов ЖКТ). Хирурги, за которыми наблюдали, также были приглашены для участия в интервью. Дополнительные хирурги (из тех же трех центров) были специально отобраны для интервью с намерением включить в них широкий клинический опыт (например, уровень консультанта и стажера) и узкие интересы (например, желудочно-кишечный тракт и пластическая хирургия). Наблюдения и интервью продолжались до момента насыщения данными (т. е. до момента, когда дополнительные данные не добавляли ничего нового в аналитическую основу).

Сбор данных

Наблюдение за операцией без участия проводилось, чтобы документировать этапы операции по закрытию раны, а также контекстуальные факторы, которые, как считалось, потенциально могут повлиять на закрытие раны.По мере развития проекта посещения операционной также использовались как возможность установить возможность фиксации характеристик хорошо зажившей раны (которые были выявлены в литературных работах и ​​во время интервью с хирургами). Наблюдения фиксировались вручную по графику наблюдения, который был разработан во время подготовительных посещений операционной. Рукописные заметки позже были переведены в электронный документ Microsoft Word (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA).

Все хирурги, чьи операции были под наблюдением, были приглашены для участия в опросе сразу после операции, чтобы обсудить, гладко ли прошло закрытие раны, а также выявить и изучить причины любых необычных событий или отклонений от обычной процедуры. Интервью, которые проводились без предварительного наблюдения, были организованы по усмотрению хирурга и проводились вторым интервьюером. Интервью были полуструктурированными, а темы основывались на существующей литературе и клинических знаниях.Темы адаптировались по мере проведения интервью и анализа для изучения новых результатов. Интервью проводились на основе списка открытых вопросов, чтобы гарантировать, что все темы были охвачены в каждом интервью, но были достаточно гибкими, чтобы можно было исследовать непредвиденные возникающие темы (например, вопросы, важные для участников). Вопросы побуждали хирургов задуматься о своих методах закрытия ран (и разрезов), их обосновании и о том, могут ли они, по их мнению, повлиять на заживление ран. Хирургов также спрашивали об их интерпретации того, что представляет собой хорошо закрытая рана и можно ли и как это оценить на фотографии только что закрытой раны.

Интервью проводились лицом к лицу двумя стажерами с медицинской квалификацией, имеющими ограниченный непосредственный хирургический опыт закрытия ран, в период с 2014 по 2015 год. Интервьюеры не были знакомы с участниками исследования или операционной средой, в которой проводилось исследование.

Анализ данных

Сбор и анализ данных выполнялись параллельно.Для хранения и анализа всех типов данных использовались NVivo версии 10, Microsoft Excel ^® (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон, США) и Microsoft Word. Заметки о наблюдениях записывались как можно скорее. Образцы, отмеченные в серии наблюдений, были преобразованы в темы, которые, в свою очередь, были уточнены в ходе дальнейших наблюдений и исследований в ходе интервью. Данные интервью использовались для подтверждения, оспаривания и уточнения результатов наблюдений. Например, если было выявлено неожиданное событие или шаг, это обсуждалось с хирургом в послеоперационном интервью. Термин «неожиданный» был определен в отношении закономерностей поведения наблюдаемых хирургов и медицинских знаний наблюдателя.

Интервью были расшифрованы и проанализированы, как описано ранее (см. Задача A4: Разработка ориентированного на пациента комплексного измерения инфекции в области хирургического вмешательства ), с созданием тем и формированием основы раннего кодирования. Была добавлена ​​структура кодирования и перегруппирован закодированный материал с дальнейшим сбором и анализом данных.Дальнейший анализ включал тщательное изучение текстовых данных на предмет различий и сходств по темам и сопоставление результатов с анализом наблюдений.

Задача A8: проанализировать ценность информации для Национальной службы здравоохранения, которая может быть получена в ходе окончательного исследования

Путем проведения анализа VoI, ⁴⁶ эта цель была направлена ​​на установление того, было ли проведено основное исследование альтернативной хирургической перевязки раны. методы были бы стоящей инвестицией NHS.

Анализ VoI был основан на простой модели принятия решений, которая зависела от уровня и стоимости ИОХВ и затрат на перевязку.Сетевой метаанализ (NMA) был использован для объединения имеющихся данных РКИ об относительных эффектах, выявленных в обновленном Кокрейновском обзоре ¹⁷ и других выявленных исследованиях. Ожидаемое значение частично совершенной информации (EVPPI) было рассчитано, чтобы дать верхнюю границу ценности исследования конкретных входных данных модели. Ожидаемая ценность информации о выборке (EVSI) была рассчитана для различных размеров выборки, чтобы определить (1) целесообразность испытания и (2) относительную пользу дизайнов испытаний, которые различаются включенными группами вмешательства и размерами выборок.Сначала мы рассчитали результаты на основе существующих доказательств, а затем обновили результаты, включив в них результаты исследования фазы B Bluebelle.

Вопрос для принятия решения

Популяция пациентов

Исследуемая популяция включала пациентов, перенесших плановую или незапланированную общую операцию. Эта популяция включает пациентов, перенесших хирургические вмешательства на брюшной полости, пищеводе, желудке, тонкой кишке, толстой кишке, печени, поджелудочной железе, желчном пузыре, желчных протоках, щитовидной железе, голове и шее, молочной железе и грудной клетке.Эти процедуры в основном проводятся на взрослых.

Вмешательства

Простые, сложные категории и категории без повязок были определены в соответствии с определениями Bluebelle (см. Глава 4, Задача A6: использовать литературу и мнения экспертов для определения и разделения часто используемых повязок на три прагматические группы ). Клей для тканей (клей в качестве повязки; см. Задача B1: установить количество потенциальных участников в различных больницах, которые считаются подходящими и к которым можно обратиться по поводу исследования, а также пропорции, подтвержденные как соответствующие критериям, набранные и рандомизированные ) считались четвертой категорией.

Поскольку категория сложных повязок не была включена в пилотное РКИ фазы B и может не иметь значения в контексте закрытых первичных ран, мы представляем результаты для двух сценариев:

1. , где все четыре категории повязок (без повязки, простая повязка, клеевая повязка, сложная повязка) являются вариантами решения

2. , где только категории несложных повязок (без повязки, простая повязка, клеевая повязка) являются вариантами решения.

На этапе B клей в качестве повязки заменил «сложную» повязку, указанную в техническом задании на ввод в эксплуатацию.Технически он не удовлетворяет определению сложной повязки, принятому на этапе B (см. , глава 4, задача A6: использовать литературу и мнения экспертов для определения и разделения часто используемых повязок на три прагматические группы ), потому что он не имеет «предполагаемое терапевтическое свойство». Тем не менее, он имеет такую ​​же стоимость, как и сложные повязки, и обладает сложными свойствами, поскольку он прилипает иначе, чем простые повязки, и не требует удаления.

В обоих случаях данные об относительной эффективности получены из NMA всех четырех категорий повязок, поскольку это позволяет включить как можно больше доказательств; данные по сложной категории одежды могут косвенно усилить оценки других категорий одежды.

Исходы

Основной экономический анализ включал затраты на перевязки, время медсестры, лечение и ведение ИОХВ, а также влияние ИОХВ на качество жизни. Мы не учитывали какое-либо влияние повязок на качество жизни в результате лечения ран, например, уменьшение экссудата, облегчение принятия душа и одевания, легкость снятия повязки и образование рубцов. Это связано с тем, что ожидается, что любое влияние лечения ран на качество жизни будет небольшим по сравнению с затратами и потерями полезности, связанными с ИОХВ.

Мы провели вероятностный анализ, при котором распределения вероятностей используются для представления неопределенности входных данных модели. Мы сообщаем ожидаемую чистую выгоду, которая представляет собой среднее количество лет жизни с поправкой на качество (QALY), монетизированное путем умножения на готовность платить за QALY за вычетом средних общих затрат. Поскольку ключевым результатом является риск ИОХВ, который является дорогостоящим и пагубным для качества жизни, мы ожидаем, что ожидаемая чистая польза будет отрицательной, представляя общие затраты на здоровье для данного типа повязки.Мы предпочитаем типы одежды, которые минимизируют эти затраты (т. е. наименьшие отрицательные чистые выгоды). Мы показываем неопределенность в решении, нанося на график совместное распределение дополнительных затрат и эффектов (по отношению к эталонному вмешательству, простой перевязке) в плоскости экономической эффективности. Мы также представляем вероятность того, что каждое вмешательство является наиболее рентабельным. Все результаты показаны для готовности платить за порог QALY в размере 20 000 фунтов стерлингов. ⁴⁷

В анализе VoI мы сообщаем:

1. ожидаемое значение полной информации, которое измеряет максимальную сумму, которую лицо, принимающее решения, готово заплатить, чтобы устранить неопределенность во всех входных данных экономической модели

2. EVPPI, который измеряет максимальную сумму, которую лицо, принимающее решения, готово заплатить, чтобы устранить неопределенность в подмножестве входных параметров модели (например,г. относительное влияние различных вмешательств на риск ИОХВ или стоимость ИОХВ)

3. EVSI, который измеряет ценность для лица, принимающего решения, снижения неопределенности в подмножестве параметров путем сбора данных в заданном дизайне исследования ( например, РКИ со сбалансированным дизайном из трех групп с заданным размером выборки на группу).

Подробная информация о вычислительных методах, использованных при анализе VoI, приведена в Report Supplemental Material 5 .

Экономическая модель

Общая стоимость повязки k , стоимость _k , представляет собой сумму стоимости повязки k и вероятности ИОХВ ( p4045 pSSI) с использованием повязки умножить на стоимость SSI.Мы также включаем уменьшение полезности, связанное с SSI, так что модель принятия решений состоит в том, чтобы определить перевязку k , которая максимизирует чистую выгоду:

NBk = – [dressingcostk + pSSIk×(SSIcost + SSIQALYубыток×WTP)],

, где NB – чистая выгода, SSIQALYпотери,  – снижение QALY в результате SSI, а WTP  – готовность платить за пороговое значение QALY.

Эта модель представлена ​​в виде дерева решений в Приложение 1 (см. ).

Вводные данные для модели

Распространенность выборочных, неотложных и общих хирургических процедур и ран

Королевский колледж хирургов Англии сообщает о 1,2 миллиона общих хирургических операций в 2013/14 гг. ⁴⁸ Данные нашего опроса (см. , цель A3: определить повязки, обычно используемые в NHS , и , глава 4, цель A3: определить повязки, обычно используемые в NHS ), показали, что пациенты, которые имели право на участие в пилотном RCT имел среднее значение 1.84 раны за процедуру. ⁴⁹ Предполагая, что этот показатель количества ран на одну операцию можно обобщить на все население Англии и Уэльса, мы оцениваем в общей сложности 1,84 × 1,2 миллиона = 2,208 миллиона ран в результате общей хирургии в год.

Приложение 1 (см. Таблица 39 ) показывает количество плановых операций в одной крупной больнице за 2 года ⁵⁰ и количество процедур в данных эпиднадзора ПОЗ за 2014/15 гг. ⁵¹ Данные PHE включают как плановые, так и незапланированные процедуры, но больницы не обязаны сообщать эти данные в PHE; примерно 70 больниц предоставили данные.Если предположить, что доля операций, описанных как отсутствующие в отчете PHE, такая же, как и в Jenks et al. , ⁵⁰ мы спрогнозировали доли операций во всех категориях, используя данные PHE.

Риск инфицирования области хирургического вмешательства при использовании простых повязок (стандартная практика)

Риск инфицирования области хирургического вмешательства варьируется в зависимости от типа операции, и Jenks et al. ⁵⁰ и программа эпиднадзора PHE SSI ⁵¹ сообщают об этом риске по типу операции ( ).Два разных источника данных в целом сопоставимы, хотя риск ИОХВ после операции на толстой кишке был выше в обзорном исследовании PHE, чем в исследовании Jenks et al. ⁵⁰ Опрос PHE является необязательным, и данные могут не быть репрезентативными для всех больниц, и неясно, как могло повлиять выборочное включение данных; Больницы могли хотеть сообщать о хороших результатах, но руководители могли также хотеть сообщать о худших результатах, чтобы стимулировать улучшения. Данные в исследовании Jenks et al. ⁵⁰ исследование может быть нерепрезентативным (т. е. ожидается, что оно будет лучше среднего из-за осведомленности о риске ИОХВ в участвующих больницах и ограничения только плановой хирургии). PHE включает больше больниц и регионов, чем Jenks et al. ⁵⁰ Исследование (несколько больниц в Университетских больницах Плимута NHS Trust) и PHE охватывают более широкий и недавний период времени. Поэтому мы предпочитаем использовать оценку риска ИОХВ из опроса PHE, но, поскольку PHE не дает информации для «множественного: интраабдоминального» типа хирургии, включенного в Jenks et al., ⁵⁰ мы использовали Jenks et al. ⁵⁰ данные о доле процедур и риска ИОХВ для этой категории. Общий риск ИОХВ при этом допущении для всех интересующих типов операций оценивался в 13,8% (95% ДИ от 13,45% до 14,15%). Мы используем эту оценку в нашем базовом случае, но используем оценку Дженкса и др. ⁵⁰ 8,94% (95% ДИ от 7,75% до 10,13%) в анализе чувствительности.

РИСУНОК 1

Риск инфицирования области хирургического вмешательства в зависимости от типа хирургического вмешательства на основе Jenks et al. (круг, оценка; сплошная линия, 95% ДИ) и эпиднадзор PHE SSI 2014/15 (квадрат, оценка; пунктирная линия, 95% ДИ).

Дженкс и др. ⁵⁰ исследование основано на данных за период с апреля 2010 г. по март 2012 г., в то время как исследование PHE охватывает период с апреля 2010 г. по март 2015 г. (от 50 до 70 больниц в год). Предполагаемый риск для всех этих типов операций помечен как «ВСЕ» для Jenks et al. ; ⁵⁰ это общий риск ИОХВ, но для PHE он рассчитывается на основе приведенного выше предположения для множественного типа операции: интраабдоминальная.

Отношение шансов инфекции в области хирургического вмешательства при сравнении различных типов повязок

Для оценки отношения шансов ИОХВ при сравнении различных типов повязок мы используем результаты недавнего обновления Кокрановского обзора повязок для профилактики ИОХВ. ¹⁷ Приложение 1 (см. Таблицу 40 ) показывает включенные исследования, в которых сообщается об исходе ИОХВ, типе операции и вмешательствах (I) с их классификациями в соответствии с классами Кокрейновского обзора (C) и в соответствии с определением Bluebelle.

Сравнения вмешательств, проведенные во включенных исследованиях, могут быть графически представлены на сетевом графике, на котором вмешательства соединены линиями, если есть РКИ, сравнивающие эти два вмешательства, а толщина линий указывает на количество РКИ, проводивших это сравнение. . Мы отображаем эти графики для репрезентативных типов хирургических операций в популяции Bluebelle ( ) и для всех типов хирургических операций (см. Приложение 1 , ). На каждом рисунке показаны сетевые графики для трех различных уровней классификации вмешательств: классификация проекта Bluebelle, уровень вмешательства и классификация Кокрановского обзора (см. Приложение 1 , Таблицу 40 ). Очевидно, что некоторый уровень группировки вмешательств необходим, потому что сети «несвязаны» при использовании наиболее подробного определения уровня вмешательства; нельзя проводить сравнения между вмешательствами, когда нет связующего звена.

РИСУНОК 2

Сетевые графики, показывающие сравнения, которые были сделаны между вмешательствами (для трех разных схем классификации) в РКИ, включенных в Кокрановский обновленный обзор, где тип операции был репрезентативным для интересующей популяции Bluebelle.(подробнее…)

Мы рассмотрели две разные модели NMA для оценки относительной эффективности раневых повязок в соответствии с классификацией Bluebelle: (1) модель случайных эффектов с эффектами вмешательства, определенными по классификации Bluebelle, и (2) иерархическая модель с тремя уровнями: исследования, вложенные в вмешательства, определенные с использованием классификации Cochrane, которые, в свою очередь, вложены в более грубую классификацию Bluebelle. Соответствие этих двух моделей было практически идентичным, а неоднородность не уменьшилась за счет включения дополнительного уровня иерархии. Поэтому мы представляем только результаты более простой модели случайных эффектов с использованием классификации Bluebelle. Чтобы установить достоверные границы оценок эффективности вмешательства, мы использовали информативные априорные значения относительных эффектов, выбранные таким образом, чтобы получить 99% априорный достоверный интервал, в котором отношение шансов находится между коэффициентом 3 в любом случае (т. е. между 0,33 и 3, что представляет собой крайние значения). эффекта). Это соответствует 95% априорному достоверному интервалу от 0,43 до 2,3. Любые апостериорные интервалы, подобные этому, указывают на сравнения, в которых отсутствуют доказательства, поэтому результаты доминируют над априорными.

показаны результаты NMA для каждого типа повязок в сравнении с простыми повязками (определения Bluebelle). Из-за низкой частоты событий ИОХВ и относительно небольшого размера выборки во включенных исследованиях все оценки имеют широкие достоверные интервалы и все включают 1 (отсутствие эффекта). Результаты для популяции «всех хирургов» сопоставимы с результатами для популяционных типов хирургии Bluebelle. Подгонка модели очень мало улучшается за счет учета типа операции и увеличения неоднородности.Поэтому мы используем оценки по всем типам операций, потому что они более точны.

ТАБЛИЦА 1

Апостериорные средние отношения шансов и 95% достоверные интервалы для каждой категории перевязок по сравнению с простыми перевязками ¹⁷ , а также ограничиваясь исследованиями с видами операций, репрезентативными для интересующей популяции Bluebelle. Результаты также показаны на основе того, были ли только чистые раны.Некоторые оценки связаны со значительной неопределенностью (апостериорная примерно равна априорной), выделенной серым шрифтом.

Большинство данных относится к сложным повязкам по сравнению с простыми и показывает тенденцию к снижению частоты ИОХВ при использовании сложных повязок, хотя достоверный интервал превышает 1 (нет эффекта). Открытые раны, то есть раны, оставшиеся непокрытыми без повязки, демонстрируют эффективность, аналогичную простым перевязкам, и тенденцию к снижению частоты ИОХВ при использовании на чистых типах ран, хотя достоверные интервалы широки и пересекают 1 (отсутствие эффекта). Нет прямых доказательств преимущества клея по сравнению с простыми раневыми повязками, и, хотя косвенное сравнение может быть проведено, эта оценка крайне неточна, поэтому фактически нет доказательств для этого сравнения. Точно так же фактически нет доказательств наличия грязных ран.

В экономической модели мы используем результаты для «всех типов ран» и «всех типов хирургических вмешательств» в базовом случае, но при интерпретации результатов отметим, что эти результаты применимы в основном к чистым ранам. Мы используем результаты для «всех типов ран» и «типов операций в популяции Bluebelle» в анализе чувствительности.

Вероятность того, что каждая повязка займет первое, второе, третье или четвертое место с точки зрения эффективности предотвращения ИОХВ, показана в Приложении 1 к (см. ). Сложные повязки имеют наибольшую вероятность того, что они будут наиболее эффективными для исходов ИОХВ, но эта вероятность составляет < 0,5 для «всех хирургических вмешательств» и лишь немногим более 0,5 для типов операций в популяции Bluebelle, что предполагает высокий уровень неопределенности. Приложение 1 (см. ) также представляет эти вероятности кумулятивно (т.е. вероятность того, что каждая повязка находится на каждой позиции или выше, поэтому вероятность того, что все повязки занимают четвертое место или выше, равна 1). Идеальная кривая должна идти прямо к 1 и оставаться там, и мы предпочитаем повязки с кривыми другим. Сложные повязки предпочтительнее в соответствии с кумулятивными кривыми ранжирования, но все кривые близки друг к другу. Простые повязки работают наименее эффективно. дает средний ранг (где ранг 1 — лучший, а 4 — худший). Сложные повязки имеют наилучший средний ранг, а простые повязки — наихудший; однако они очень похожи, и 95% достоверных интервалов охватывают все ранги от 1 до 4 для каждого типа повязки, что отражает высокую степень неопределенности.Таблица 2 др. ⁵⁰ предоставить оценки средних затрат, связанных с SSI, указанные в . Некоторые из этих оценок очень неопределенны (очень широкие или не поддающиеся вычислению доверительные интервалы). Затраты на ИОХВ, связанные с хирургией желудка, по оценкам, намного выше, чем затраты, связанные с другими типами операций, хотя эта оценка основана только на шести пациентах.Возможно, что желудочная хирургия включала бариатрическую хирургию (не интересующую нас группу), которая включает в себя протезные «полосы» и, возможно, привела к более высоким затратам. За исключением операций на желудке, средние затраты во всех хирургических центрах практически одинаковы. Предполагаемая средняя стоимость по всем типам операций составляет 7179,79 фунтов стерлингов с 95% ДИ от 5225,01 до 9865,88 фунтов стерлингов. Предполагая, что эти затраты были правильными для 2012 г., мы увеличиваем их до цен 2015/16 г., используя коэффициент инфляции 1,097694841. ⁵² Это дает среднюю стоимость £7881.22 с 95% ДИ от 5724,25 до 10 850,95 фунтов стерлингов в нашей модели, описываемой логарифмически-нормальным распределением со средним значением 8,972 и стандартной ошибкой 0,1631 по логарифмической шкале.

РИСУНОК 3

Средняя стоимость (в фунтах стерлингов), относящаяся к SSI в зависимости от типа операции, основана на данных University Hospitals Plymouth NHS Trust за апрель 2010 г. – март 2012 г. (Jenks et al. ), предполагаемые цены 2012 г. Доверительные интервалы для средней стоимости получены из сообщаемых доверительных интервалов для медианы (подробнее…)

Расходы на одевание

обобщает расчет затрат на одевание на основе BNF ¹⁵ и удельных затрат отдела исследования социальных услуг , цены 2015 года. ⁵³ Мы предполагаем, что на рану требуется большая повязка (10 × 20 см или 15 × 15 см) или два флакона тканевого клея; что простые или сложные повязки могут потребовать смены (однократно), так что всего требуется две повязки; и что время, необходимое медсестре для смены повязки, соответствует рекомендациям (клиническое заключение). Были выбраны типы повязок на BNF, типичные для каждого определения Bluebelle, и был выбран продукт с наименьшей стоимостью в этих типах.

ТАБЛИЦА 3

Общие и составные расходы на перевязку

Общая стоимость равна стоимости перевязки плюс затраты времени медсестры на наложение повязок.Затраты на перевязку рассчитываются как количество перевязок, умноженное на стоимость единицы перевязки. Время работы медсестры рассчитывается как 4,67 фунта стерлингов за 5 минут на основе времени контакта медсестры общей практики с квалификацией пациента. ⁵³

Снижение года жизни с поправкой на качество, связанное с инфекцией в области хирургического вмешательства

Gheorghe et al. ⁵⁴ систематически проанализированы значения полезности SSI, представленные в исследованиях на уровне пациентов и в исследованиях по моделированию решений. Только 6 из 28 выявленных исследований относились к типам популяционной хирургии Bluebelle.В большинстве исследований по моделированию использовалось снижение полезности, основанное на предположениях авторов или на предположениях, сделанных в предыдущих исследованиях по моделированию. Только одно исследование было проведено в популяции, имеющей отношение к Bluebelle (пациенты из Великобритании, перенесшие лапаротомию в верхней части брюшной полости), и в нем сообщалось о снижении полезности на основе измерений EuroQol-5 на уровне пациента, трехуровневой версии, данных, связанных с поверхностной ИОХВ. ² Расчетное снижение SSI составило 0,05 и 0,12 через 7 дней и 30 дней соответственно. ^{2 , 54} 30-дневная оценка согласуется с оценками, полученными в исследованиях в других областях хирургии, в которых сообщается через 1 год ⁵⁵ и после операции. ⁵⁶ Поэтому мы предполагаем снижение фиксированной полезности на 0,12 QALY в результате SSI в нашем базовом случае ( SSIQALYпотеря  = 0,12). Однако мы были обеспокоены тем, что это может быть завышенной оценкой из-за путаницы (люди с худшими исходами в целом чаще получают ИОХВ, поэтому снижение качества жизни может быть связано с другими факторами, а не только с ИОХВ). Поэтому мы использовали значения SSIQALYпотеря  = 0,06 и SSIQALYпотеря  = 0 в анализе чувствительности.

Прибавка в год жизни с поправкой на качество в результате обработки раны по сравнению с «отсутствием повязки»

Мы предполагаем, что перевязка раны не улучшает качество жизни по сравнению с оставлением раны открытой (что позволяет использовать марлевую повязку). покрытие должно быть нанесено до тех пор, пока оно не будет герметизировано по периметру).Входные данные модели суммируются в .

ТАБЛИЦА 4

Сводка входных данных модели для базового случая и значений, принятых в анализе чувствительности

Временной горизонт и дисконтирование

Мы предполагаем, что 1-летний временной горизонт достаточен для охвата всех затрат и выгод, связанных с качеством жизни. к выбору раневой повязки после оперативного вмешательства. Следовательно, нет необходимости дисконтировать затраты и QALY в экономической модели.

В анализе VoI мы умножаем результаты на пациенто-год на распространенность общехирургических ран в популяции (2. 208 миллионов в год) и «сроком жизни» перевязочного вмешательства (предполагается, что он составляет 5 лет, дисконтированных по ставке 3,5%, чтобы получить множитель 4,673), чтобы получить VoI населения. «Срок службы» повязки можно рассматривать как период времени до тех пор, пока его не заменят новые данные/инновации, или как показатель других неопределенностей в отношении будущего. VoI будет увеличиваться по мере увеличения «срока жизни» вмешательства.

Включение результатов исследования фазы B Bluebelle

Мы обновили модель NMA (все типы ран, все типы операций), включив результаты фазы B Bluebelle с использованием знаменателей, основанных либо на (1) намерении лечить (ITT), либо (2) на основе протокол (ПП).Мы также обновили базовые результаты EVPPI и EVSI, включив в них результаты Bluebelle.

Расчет

Код WinBUGS, используемый для расчета NMA, описан в Дополнительный материал к отчету 6 . Методы, используемые для расчета VoI, и R-код, используемый для расчета всех оценок экономической эффективности и VoI, также описаны в Report Supplementary Material 5 и 7 . Было необходимо сделать многомерную нормальную аппроксимацию оценок NMA, используемых при расчете EVSI.Выполнение этой аппроксимации не сильно изменило результаты других моделей, и поэтому мы представляем все результаты в рамках многомерной нормальной аппроксимации.

Задача B1: установить количество потенциальных участников в разных больницах, которые считаются подходящими и к которым можно обратиться по поводу исследования, а также пропорции, подтвержденные как соответствующие критериям, набранные и рандомизированные

Дизайн исследования

Фаза B была прагматическая осуществимость и пилотная параллельная группа RCT с использованием смешанных методов.В исследовании использовался факторный дизайн, распределяющий участников по одному из трех типов повязок и раскрывающий информацию о распределении повязок до или после закрытия раны ( ). Если у участника было несколько закрытых первичных ран, все раны должны были обрабатываться на основе распределения.

РИСУНОК 4

Схема внешнего пилотного исследования фазы B Bluebelle, показывающая двойную рандомизацию.

Фактор времени раскрытия был включен, потому что раскрытие распределения после закрытия раны было предпочтительным, чтобы хирурги не закрывали рану по-разному в зависимости от распределения, но хирурги сочли, что это может быть проблематично.Этот фактор позволил испытанию проверить (1) возможность рандомизации после закрытия раны и возможность получения фотографий закрытой раны в операционной и последующей оценки качества закрытия раны и (2) влияние времени раскрытия. наложение повязки при закрытии раны. Этот эффект был потенциально важен как показатель риска смещения результатов, если рандомизация после закрытия раны оказалась невозможной.

Условия исследования и популяция

Исследование проводилось в учреждениях вторичной медицинской помощи (т.е. больницы скорой медицинской помощи и родильные дома NHS). Пациенты в возрасте ≥ 16 лет, перенесшие первичную плановую или незапланированную открытую или лапароскопическую общую хирургию брюшной полости [включая, но не ограничиваясь, гастрэктомию по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания, холецистэктомию, антирефлюксные процедуры, резекцию печени, резекцию тонкой или толстой кишки по поводу доброкачественного или злокачественного состояния, хирургия грыжи брюшной стенки (паховая, бедренная, послеоперационная, эпигастральная и околопупочная)] или плановая или незапланированная акушерская операция (кесарево сечение). Пациенты, перенесшие одновременную операцию на органах брюшной полости и грудной клетки, имели право на участие, но только те, у кого были раны брюшной полости, были отнесены к одному из вмешательств в исследовании. Во время найма медсестры-исследователи подчеркивали необходимость посещения клиники для последующего наблюдения через 4–8 недель после операции и не набирали пациентов, которые сказали, что они не смогут этого сделать.

Пациенты с любой из следующих характеристик не соответствовали требованиям:

• абдоминальные или другие серьезные операции < 3 месяцев до индексной операции

• те, у кого хирург намеревается «закрыть» рану тканевым клеем (клеем)

• любое противопоказание к наложению повязки, включая аллергию на повязку

• хирургическое вмешательство без разреза кожи

• задержан в службе исполнения наказаний.

Причины дисквалификации зарегистрированы.

Подходящим пациентам была предоставлена ​​информационная листовка участника (PIL) либо во время визита в клинику перед операцией, либо отправлена ​​до госпитализации. Им давали как можно больше времени для рассмотрения вопроса об исследовании, прежде чем к ним обратились за согласием (обычно > 4 часов для плановой операции и обычно > 1 часа для незапланированной операции). Согласие не запрашивалось, если пациент просил больше времени для размышлений или выглядел явно расстроенным.

Участников также попросили дать согласие на четыре дополнительных аспекта исследования, предназначенных для изучения осуществимости:

1. желающих дать интервью о приемлемости и соблюдении назначенного типа повязки (задача B3)

2. желание члена исследовательской группы сфотографировать рану (раны) в операционной

3. желание самостоятельно сфотографировать свою рану (раны) через 4–8 недель после операции и отправить ее исследовательская группа (описанная участникам как «селфи с раной», термин, который был легко понят; цель B7)

4. , желающая сделать пересадку кожи после операции, чтобы напомнить персоналу, что участник был в исследовании.

Операция проведена в соответствии с местными протоколами. Совмещение краев раны и метод закрытия кожи были на усмотрение хирурга и могли включать швы, зажимы, полоски для закрытия раны или комбинации этих методов закрытия раны.

Рандомизация

Факторный план создал шесть групп (см. ). Оба фактора были рандомизированы в блоки разного размера и стратифицированы в зависимости от доверия к больнице и специализации (абдоминальная хирургия/акушерская хирургия).Последовательности случайного распределения были сгенерированы компьютером до начала набора. Члены местной исследовательской группы получили доступ к распределению участника через Интернет. Распределение было скрыто до тех пор, пока не были задокументированы права и согласие участника и не была введена информация для однозначной идентификации участника.

Член местной исследовательской группы (стажер или хирург-консультант/акушер-исследователь или медсестра) получил доступ к защищенной паролем компьютерной системе (в базе данных исследования) и ввел информацию, необходимую для рандомизации участников, обычно в начале операции. В зависимости от результата рандомизации распределение группы повязок раскрывалось немедленно или пользователю предлагалось войти в систему после того, как рана была закрыта, и ввести время закрытия раны, после чего распределение раскрывалось.

Ослепление

Невозможно было ослепить хирургов, участников или персонал, ухаживающий за участниками, относительно распределения повязок. Однако мы планировали ослепить исследовательский персонал, оценивающий результаты через 4–8 недель после рандомизации. Методы ослепления были опробованы для проверки их осуществимости и приемлемости для основного исследования.Они включали требование о том, чтобы эталонная оценка SSI и опросник по заживлению ран (WHQ) заполнялись медицинскими работниками, которые не участвовали в уходе за участником во время поступления в индекс. (Исследование также требовало, чтобы эти оценки проводились разными людьми, чтобы подтвердить WHQ.) Оценивался успех ослепления среди лиц, оценивающих SSI через 4–8 недель после рандомизации (медицинские работники, завершающие референсную оценку SSI или WHQ). спросив их, к какой учебной группе, по их мнению, был отнесен участник.

Пробные вмешательства

Три группы перевязок включали простую повязку, клеевую повязку и отсутствие повязки. Вмешательства для первых двух групп были определены, как описано в . Задача A6: использовать литературу и мнения экспертов для определения и разделения часто используемых повязок на три прагматические группы . Тканевые клеи представляют собой кожные клеи для местного применения. В этом испытании вмешательство с использованием клея в качестве повязки определялось как нанесение тканевого клея в соответствии с инструкциями производителя и только на поверхность уже закрытой первичной раны, действующей как повязка (т.е. не закрывать рану, что потребует нанесения тканевого клея ниже уровня кожи).

Bioclusive ^® (Systagenix, Gatwick, UK), C-View ^® (Aspen Medical, Ashby-de-la-Zouch, UK), Hydrofilm ^® (Hartmann, Heywood, UK), Opsite ^® (Smith & Nephew, Zaventem, Бельгия), Mepore ^® (Mölnlycke, Oldham, UK) и Tegaderm ^® (3M, Bracknell, UK) являются примерами широко доступных простых повязок. ⁴⁹ Больничные фонды могли иметь запасы других типов, и им было рекомендовано использовать перевязочный материал, представляющий собой обычный уход.Примерами общедоступных тканевых клеев, которые можно использовал. ⁴⁹ В группе без перевязок в конце операции на рану не накладывали простую повязку или тканевый клей.

Следующие аспекты ухода за ранами применимы ко всем вмешательствам:

• Раны участника должны быть перевязаны в соответствии с назначением лечения участника на протяжении всего его пребывания в больнице.

• Если у участника было более одной раны (например, несколько портов для лапароскопической хирургии), все подходящие раны должны быть перевязаны на основе рандомизированного распределения.

• Рана может проявляться медленным выделением или продолжающимся просачиванием жидкости («илом») из раны в первые 24 часа. Мы позволили приложить простой марлевый тампон к области, которая просачивалась во всех группах, без ущерба для прилипания; медицинскому персоналу было дано указание приклеить тампон временно, а не по всему периметру. Марлевые тампоны (с пленкой или без пленки), тампоны из нетканого материала (с пленкой или без нее), трикотажные вискозные и парафиновые марлевые повязки являются примерами тампонов, которые можно использовать. Если просачивание продолжалось или если произошла ИОХВ (т. е. после того, как был установлен интересующий исход), клиническая бригада могла при необходимости наложить любую повязку или повторно зашить рану; когда это представляло собой отклонение от назначенной повязки, действие документировалось.

• Совместные вмешательства, которые могли повлиять на показатели ИОХВ (например,г. использование профилактических антибиотиков и другие аспекты до-, пери- или послеоперационного ухода) разрешались на усмотрение команды и больницы, осуществляющей уход за участниками. Их распределение по выделенным группам отслеживалось, потому что различное выполнение совместных вмешательств, возникающее из-за того, что обычная медицинская бригада не была слепа к выделенной повязке, могло привести к систематической ошибке. Эта информация послужила основой для принятия решений о необходимости стандартизации ухода при планировании основного испытания.

• Для поощрения соблюдения режима лечения на кожу участника рядом с хирургической раной (ранами) были нанесены цветные трансферы кожи с изображением логотипа исследования и повязки в качестве напоминания медработникам, ухаживающим за пациентом (см. Приложение 2, ).Кожный перенос не был виден к моменту оценки через 4–8 недель.

Учебные центры и хирурги

Участвовали четыре траста NHS: Университетские больницы Bristol NHS Foundation Trust (Bristol Royal Infirmary), North Bristol NHS Trust (больница Southmead), University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (Queen Elizabeth Hospital) и Worcestershire Acute Больницы NHS Trust. Один набрал участников, перенесших операцию на брюшной полости или кесарево сечение. Один траст присоединился через 6 месяцев набора.Все общехирургические бригады выполняли широкий спектр операций. Участвующее акушерское отделение ежегодно выполняло около 1800 кесаревых сечений. Поскольку все операции проводились в рамках обычного ухода за участниками, не было никаких ограничений для операционного персонала или ухода в палате.

Первичный результат осуществимости

Первичным результатом был успешный скрининг участника и определение соответствия участника и его согласия на рандомизацию в пилотном исследовании.Эта информация, вместе со знаменателем, описывающим общее количество участников, устанавливала, был ли возможен набор в основное испытание.

Вторичные результаты осуществимости

Они включали:

• соблюдение раскрытия информации о распределении категорий повязок в назначенное время причина несоблюдения режима лечения

• качество и полнота данных по различным исходам, которые предполагается измерить в основном исследовании (см. SSI

• соблюдение графика последующего наблюдения

• документирование сопутствующих вмешательств (например,г. сведения об удалении волос, использовании средств для очистки кожи, типе методов закрытия ран, назначении профилактических антибиотиков) и классификации операции как «чистой», «контаминированной» или «грязной» на момент операции

• завершение операции эталонная оценка SSI через 4–8 недель слепым наблюдателем

• заполнение WHQ ⁵⁷ через 4–8 недель слепым наблюдателем и участником

• заполнение Опросника лечения ран (WMQ) во время фазы А) до 4 дней после рандомизации наблюдателем или участником (при ранней выписке, т.г. дневной хирургический случай)

• заполнение Опросника опыта ран (WEQ) (разработанного во время фазы A) в течение 4 дней после рандомизации участником

• оценка ран по цифровым фотографиям через 4–8 недель, если они представлены .

Некоторые из этих вторичных результатов были разработаны в фазе A и опробованы в фазе B, и не всегда были доступны подробные методы оценки. В этом отчете основное внимание уделяется количеству ответов на вопросник, количеству полностью заполненных вопросников и количеству отсутствующих элементов в этом пилотном РКИ в рамках оценки приемлемости новых вопросников для пациентов.Данные пилотного исследования также использовались для проверки некоторых вопросников.

Ожидаемые исходы в последующем основном испытании

Ожидалось, что следующие исходы будут оценены в основном испытании. Поэтому мы тщательно задокументировали сбор этих исходов:

• возникновение ИОХВ в течение 4-8 недель после рандомизации (первичное)

• лечение ран – WMQ состояние здоровья, оцениваемое по шкале EuroQol-5 Dimensions, пятиуровневая версия (EQ-5D-5L) ⁵⁸

• раневые осложнения, возникающие в сроки до 4–8 недель после рандомизации

• использование ресурсов до 4–8 недель, включая продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, частоту повторных госпитализаций и продолжительность.

Процедуры исследования и сбор данных до 4 дней после рандомизации

График сбора данных описан на диаграмме SPIRIT (Стандартные пункты протокола: рекомендации для интервенционных исследований) ( ). Операция и закрытие ран производились в соответствии с обычной практикой. Сотрудник операционной или член исследовательской группы записывал (1) время, необходимое для закрытия раны, (2) использование лапароскопических или открытых хирургических методов и (3) метод закрытия раны.Сотрудник театра или исследовательская группа также могут сделать одну или несколько цифровых фотографий раны (ран). Если участник был рандомизирован для раскрытия распределения после закрытия раны, время завершения закрытия раны должно было быть введено в базу данных, чтобы получить распределение. Был использован ряд методов для содействия соблюдению рандомизированного распределения повязок в больнице, адаптированных к условиям участвующих больниц. К ним относятся простые этикетки на медицинских заметках или размещенные у постели больного, а также переносы с кожи (см. , Приложение 2, ).

В течение 4 дней после операции, после любого необходимого раннего ухода за раной, медицинский работник заполнил WMQ. Этот вопросник собирает информацию об аспектах лечения ран участника. В случае ранней выписки (например, после хирургического вмешательства или на следующий день после операции) исследовательская группа давала участнику WMQ для заполнения до 4-го дня и просила участника вернуть заполненный WMQ в предоплаченном конверте.

Местная исследовательская группа дала каждому участнику WEQ для заполнения в течение 4 дней после операции.Для участников, которые в это время находились в больнице, исследовательская группа собрала WEQ. В случае ранней выписки (например, после хирургического вмешательства или на следующий день после операции) участник заполнил WEQ дома к 4-му дню и вернул его в предварительно оплаченном конверте.

Сбор данных в течение 4–8 недель после рандомизации

Местные исследовательские группы выдали каждому участнику копию EQ-5D-5L и предварительно оплаченный конверт, чтобы он мог забрать его домой, и проинструктировали участника заполнить и вернуть его, если рана заразится или проблематично. Причина запроса на заполнение EQ-5D-5L, если есть проблема с раной, заключалась в том, чтобы попытаться задокументировать пиковое влияние проблемы с раной на состояние здоровья, чтобы сообщить об экономической оценке здоровья в будущем.

Потребовалось несколько последующих оценок через 4–8 недель после рандомизации. Во-первых, участника попросили заполнить копию EQ-5D-5L и WHQ; эти анкеты раздавались участникам при выписке из больницы или рассылались незадолго до истечения срока. Примерно в это же время с участниками, которые согласились прислать фотографию, также могли связаться по этому поводу.Ослепленный медицинский работник заполнил WHQ; это можно сделать лично, как правило, при посещении той же клиники, но до контрольной оценки SSI, или по телефону. Очная эталонная оценка SSI была проведена ослепленным медицинским работником, который должен был отличаться от специалиста, заполнившего WHQ. Эта оценка включала получение информации о возможных осложнениях, связанных с раной. По возможности личный визит в клинику совпадал с обычным визитом в клинику. Когда это было невозможно, участнику предлагались дорожные расходы. Для женщин, у которых было кесарево сечение, анкета WHQ заполнялась по телефону, а акушерки-исследователи затем проводили контрольную оценку SSI во время посещения на дому.

В целях удержания участников, которые не смогли своевременно вернуть почтовые анкеты, были отправлены напоминания. Участникам, не явившимся на очную оценку SSI, были предложены дополнительные встречи.

Оценка и анализ использования ресурсов

Введение и цели

С экономической точки зрения пилотное испытание преследовало две цели: (1) изучить возможность сбора ключевых данных об использовании ресурсов здравоохранения, которые считались важными в определение экономической эффективности оцениваемых вариантов перевязки и (2) определение элементов использования ресурсов, которые вносят значительный вклад в общую стоимость лечения в расчете на одного пациента, предоставляемого в рамках каждого из оцениваемых вариантов.В контексте оцененных вариантов перевязок релевантное использование ресурсов включало первоначальные перевязки и смену повязок в больнице и после выписки, помощь, оказываемую в ответ на осложнения заживления ран в учреждениях первичной и вторичной медицинской помощи, а также использование лекарств.

Имея в виду эти цели, мы (1) оценили показатели завершенности для каждой из вышеуказанных ключевых категорий, чтобы изучить возможность сбора соответствующих данных об использовании ресурсов через используемые источники, и (2) провели анализ затрат для перевода использование ресурсов в затраты с целью определения ключевых факторов затрат.Кроме того, исследование предоставило возможность получить информацию, которая будет полезна для будущих анализов в рамках окончательного исследования, включая удельные затраты на различные повязки и услуги, а также частоту смены повязок.

Методы

Элементы использования ресурсов, относящиеся к оцениваемым вариантам, были сгруппированы в следующие категории:

1. использование перевязочных материалов в больнице

2. использование помощи в результате послеоперационных осложнений в больнице

3. использование перевязочных материалов после первичной выписки

4. посещение больниц и приемных врачей после первичной выписки

5. начало приема новых лекарств.

Данные об использовании ресурсов по каждой из этих категорий были доступны из двух основных источников: форм отчетов о случаях (CRF), собирающих клиническую информацию и использование медицинских услуг, связанных с раной (ранами), и журнала перевязок участников. Первоначальные раневые повязки и изменения повязок в больнице были собраны с помощью CRF, предназначенных для сбора сведений о рандомизации, хирургии, распределении и использовании повязок. Помощь, оказываемая в ответ на заживление ран, была доступна через ИРК по послеоперационным осложнениям.Использование повязок и их смена после выписки из больницы были взяты из журналов перевязок, о которых сообщали сами участники. Больничная помощь (амбулаторные приемы, визиты при несчастных случаях и неотложной помощи, ночные госпитализации) и использование услуг первичной медико-санитарной помощи [например, приемы у врача общей практики (ВОП)] после первоначальной выписки из больницы были доступны из CRF, собирающих данные об использовании медицинских услуг, связанных с заживлением ран. Подробная информация об использовании новых лекарств (например, стероидов, антибиотиков), а также о типе и частоте использования антибиотиков была собрана из формы ИРК, собирающей информацию об инфекционных осложнениях.

Очистка данных была проведена для исправления орфографических ошибок (например, histoaycrl было изменено на histoacryl), а также для «вменения» ответов по мере необходимости.

Был проведен анализ затрат для преобразования использования ресурсов в сметы затрат. Собранные данные были объединены с информацией об удельных затратах, чтобы дать оценки общих затрат на одного пациента, связанных с (1) отсутствием повязки на рану, (2) простой повязкой на рану или (3) использованием клея в качестве повязки. Информация об удельных затратах была получена из различных источников, включая Таблицы справочных затрат NHS, ⁵⁹ , BNF ⁶⁰ и отчет об удельных затратах на здравоохранение и социальную помощь , подготовленный Кертисом и Бернсом. ⁶¹ Затраты указаны в ценах 2015/16 года. В соответствии с рекомендациями анализ принял точку зрения NHS и Personal Social Services. ⁴⁷ Также представлены расходы, понесенные пациентами (например, наличные расходы на перевязочные материалы, купленные самостоятельно).

Анализ проводился в соответствии с принципом ITT, при этом данные анализировались на основе назначенного вмешательства участников. ⁶² Средние различия в общей стоимости на одного пациента в каждой группе перевязок были проанализированы с использованием методов регрессии.Поскольку распределение затрат, как правило, имеет положительную асимметрию из-за наличия небольшого числа участников с очень высокими затратами, доверительные интервалы различий были получены с помощью непараметрических методов начальной загрузки (с поправкой на погрешность и ускорение, 1000 повторений). ^{63 , 64} Учитывая цели этого пилотного исследования, временной горизонт анализа соответствует периоду наблюдения (4–8 недель). В результате представляются недисконтированные затраты.

Были проведены как полный анализ случаев (CCA), так и анализ имеющихся случаев (ACA). ^{65 , 66} В ОСО участники включались в расчеты затрат только в том случае, если у них были полные данные по всем категориям затрат. В ACA все доступные данные использовались для расчетов по каждой из категорий затрат, независимо от того, отсутствовали ли данные по тому же участнику из других категорий.

Подробная информация о наличии данных и расчете затрат по каждой категории использования ресурсов доступна в Report Supplemental Material 8 .

Продолжительность испытания

Испытание должно было занять до 11 месяцев, рандомизируя целевое число участников в 330 в течение 9 месяцев, а затем отслеживая последних участников в течение 4–8 недель.

Размер выборки

Был установлен целевой размер выборки из 920 подходящих участников, что позволило оценить коэффициент набора 36% (соответствует целевому рандомизированному числу 330) с 95% ДИ от 32% до 39% и уровень набора 60% (95% ДИ от 56% до 64%). Для группы с простыми повязками мы ожидали, что уровень приверженности составит 90%.Предполагая уровень набора 36% и 110 рандомизированных участников в группе, уровень приверженности 90% будет оцениваться с 95% ДИ от 82% до 95%. У нас не было информации, на которой можно было бы основывать какие-либо оценки приверженности в группах без повязки и с клеем в качестве повязки. Однако, если бы приверженность была < 70% в любой группе, мы указали в протоколе, что мы пришли бы к выводу, что рандомизация в рассматриваемую группу в основном испытании невозможна.

Статистический анализ

Были составлены сводные описательные статистические данные для информирования планов основного испытания, в том числе:

• количество потенциально отвечающих критериям участников в месяц на центр

• процент потенциальных участников, подтвержденных как отвечающие требованиям

процент участников, давших согласие на участие в пилотном РКИ

• процент рандомизированных участников, получающих назначенное лечение и завершивших оценку результатов через 4–8 недель

• частота и причины соблюдение распределения как на уровне ран, так и на уровне участников

• среднее количество ран на одного участника , если искажено) время завершения процесса рандомизации

• 90 006 Полнота элементов данных и причины отсутствия данных

• Частота снятия ослепления оценщиков результатов и причины раскрытия ослепления.

Только статистики (CAR и RAH) имели доступ к данным. Анализируемая популяция включала всех рандомизированных участников. Результаты были описаны по центрам и специальностям, а также в целом. Если бы данные позволяли, мы планировали провести анализ вторичных исходов, связанных с закрытием раны, в подгруппах, оценивая взаимодействие времени рандомизации по группам перевязок.

Первичный анализ проводился после завершения наблюдения за всеми набранными участниками.Во время пилотного испытания мы периодически контролировали набор и приверженность. Руководящий комитет исследования (SSC) рассмотрел данные о безопасности. В любых промежуточных отчетах, например об исключении из исследования после рандомизации, данные были представлены по группам с использованием неинформативных меток, чтобы скрыть распределение.

Задачи B2 и B3: использовать методы качественного исследования для изучения причин любых трудностей, влияющих на набор, и оценить приемлемость вмешательств и процессов исследования для участников и клинического персонала (QRI)

⁶⁷ в пилотную РКИ, если набор оказался проблематичным. Поскольку набор в пилотный проект начался (и проходил) хорошо, QRI не был реализован, хотя мы изучили препятствия и факторы, способствующие набору, в рамках более широкого качественного исследования, интегрированного в Фазу B. Основная цель этого качественного исследования заключалась в том, чтобы понимать вопросы, касающиеся приверженности и приемлемости в пилотном РКИ. Конкретные цели состояли в том, чтобы исследовать:

• точки зрения медицинских работников и пациентов на приверженность к испытаниям (включая возможные действия или поведение, которые могли бы непреднамеренно угрожать приверженности)

• предполагаемую приемлемость стратегий одевания медицинскими работниками и пациентами под сравнением.

Дизайн исследования

Мы провели качественное исследование, состоящее из полуструктурированных личных или телефонных интервью с участниками Bluebelle (пациентами) и медицинскими работниками, участвовавшими в проведении пилотного РКИ.

Выборка и набор

Пациенты

Пациенты, участвовавшие в пилотном РКИ, имели право на участие в интервью. Медсестры-исследователи предоставили всем пациентам, давшим согласие на участие в пилотном РКИ, информацию о комплексном качественном исследовании и спросили, не хотят ли они, чтобы их контактные данные были отправлены группе качественных исследований для потенциального интервью.Те, кто согласился, дали письменное согласие на то, чтобы их контактные данные были переданы, сформировав основу выборки для качественных интервью. Затем были целенаправленно отобраны потенциальные интервьюируемые с намерением включить ряд пациентов на основе следующих критериев:

• хирургическая специальность (верхний отдел желудочно-кишечного тракта, нижний отдел желудочно-кишечного тракта или акушерство)

• хирургический подход (лапароскопические или открытые операции)

• характер госпитализации (плановая или незапланированная)

• Отнесение к исследованию Bluebelle (простая повязка, отсутствие повязки или использование клея как повязки)

«как перевязку», так как мы ожидали, что опыт пациентов с этими стратегиями перевязки будет иметь большее значение для возможности проведения будущего РКИ. Мы считали, что «простые перевязки» соответствуют «обычному уходу». Отбор пациентов продолжался до тех пор, пока не было достигнуто насыщение данными (т. е. точка, в которой дальнейший анализ не добавил каких-либо значимых сведений в отношении целей исследования).

Члены группы качественного исследования связывались с пациентами по телефону и приглашали их принять участие в интервью. Интервью были назначены на обоюдно удобное время/дату. Дата первого телефонного звонка была зарегистрирована вместе с результатом, чтобы можно было снова связаться с теми, кто не ответил.После второй попытки дальнейших контактов не было.

Медицинские работники

Медицинские работники или специалисты-исследователи, которых считали «ключевыми информантами», были целенаправленно отобраны для потенциальных интервью. «Ключевые информаторы» были определены как любые лица, ответственные за уход за участниками Bluebelle или предоставление аспектов пилотного РКИ (например, набор, рандомизация или последующее наблюдение). Учитывая несколько ограниченный круг соответствующего персонала для выборки, сбор данных продолжался до тех пор, пока не были опрошены все ключевые информанты.Все сотрудники были приглашены на собеседование по электронной почте, а в случае отсутствия ответа было отправлено электронное письмо с окончательным ответом.

Сбор данных

Интервью проводились лично или по телефону в течение 30 дней после рандомизации в период с февраля 2016 г. по август 2016 г. Интервью проводились Лейлой Рушенас или Кристель М. Макмаллан и записывались на аудио после получения письменного согласия. Были записаны полевые заметки, чтобы отметить любую контекстуальную информацию, которая могла повлиять на интервью (или иметь отношение к анализу).Личные интервью проводились в домах участников или на территории NHS.

Анализ

Аудиозапись интервью была расшифрована дословно и тематически проанализирована с использованием метода постоянного сравнения, как описано ранее (см. Цели A1 и A2: понять практику и взгляды на повязки ). Стенограммы кодировались построчно в NVivo версии 10. Интервью с врачами и пациентами анализировались отдельно. Сбор и анализ данных происходили итеративно, что позволило группе качественного анализа уточнить руководства по темам для изучения новых направлений исследований, возникших в результате текущего анализа.Начальное и окончательное руководства по темам для интервью с врачами и пациентами представлены в Report Supplementary Material 9 .

Интервью были проанализированы Лейлой Рушенас, а Кристель М. Макмаллан проанализировала подмножество на ранних стадиях анализа для повышения надежности кодирования. Это помогло установить раннюю версию рамки кодирования, которая впоследствии развивалась с течением времени. Была предпринята попытка поиска «негативных случаев» в связи с конкретными темами интервью как с пациентами, так и с медицинскими работниками; там, где они присутствуют, о них сообщается полностью.Некоторые из ключевых тем, касающихся заживления ран и ухода за ранами из интервью с пациентами, были представлены в матрице (в виде столбцов), изложенных в отношении опрошенных пациентов (ряды), сгруппированных на основе их стратегии перевязки. Это облегчило сравнение рассказов пациентов из трех групп сравнения испытаний.

Задача B6: установить валидность и надежность разработанного инструмента для оценки ран на наличие инфекции в области хирургического вмешательства

Дизайн исследования

При оценке WHQ использовались данные специально спланированного когортного исследования (фаза A) и пилотного РКИ.

Сбор данных

Сбор данных анкеты в пилотном РКИ фазы B был описан в другом месте (см. Задача B1: установить количество потенциальных участников в различных больницах, которые считаются подходящими и к которым можно обратиться по поводу испытание, и пропорции, подтвержденные как подходящие, набранные и рандомизированные ).

В когортное исследование участников набирали либо до операции, либо в течение нескольких дней после нее.Социально-демографические и оперативные данные были собраны во время вербовки. Данные были собраны в формах для сбора данных исследования, а также зарегистрированы и обработаны с использованием специально разработанных электронных инструментов сбора данных, разработанных с использованием программного обеспечения Research Electronic Data Capture (REDCap). ⁶⁸

Участникам было предложено заполнить EQ-5D-5L (базовая оценка). Приблизительно через 3 недели после операции участникам был опубликован WHQ (самооценка). Включена анкета «подведения итогов», в которой задаются вопросы о возможности и практичности заполнения WHQ (например,г. время, затраченное на заполнение анкеты, и были ли какие-либо пункты запутанными или трудными для ответа) и EQ-5D-5L (последующая оценка). Для возврата вопросников был предоставлен адресный конверт с маркой.

Подмножеству участников ( n  = 50) из когорты фазы A было предложено пройти вторую самооценку, чтобы оценить надежность тестов и повторных тестов WHQ. Отбор проб производился условно в течение 1 месяца исследования. Участникам была отправлена ​​вторая копия WHQ в течение нескольких дней после получения первой анкеты.Это было сделано для предоставления данных.

Приблизительно через 30–35 дней после операции персонал попытался связаться с участниками и заполнить WHQ (оценка наблюдателя) по телефону. Эта оценка проводилась лицом к лицу, если пациент все еще находился в больнице или был повторно госпитализирован. Во время телефонной оценки несколько участников были приглашены на личный прием в клинике. Были применены удобные методы выборки, приглашение участников на основе наличия персонала и клиники, а также готовности участников и близости к клинике.На очном приеме клинический член исследовательской группы (слепой к самооценке раны и оценке наблюдателя) поставил диагноз ИОХВ с использованием критериев CDC (эталонная оценка ИОХВ).

Статистический анализ

Комбинированные когортные данные и данные РКИ использовались для изучения приверженности и приемлемости WHQ (частота ответов и отсутствующие данные), согласованность ответов между пациентами и наблюдателями и способность WHQ различать SSI/ нет SSI [анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC)].Только когортные данные фазы А использовались для изучения осуществимости и практичности заполнения WHQ (вопросы для разбора полетов) и надежности внутрипациентного и повторного тестирования. Возможные масштабные структуры WHQ были первоначально исследованы на когортных данных фазы A, а затем протестированы (в качестве метода внутренней проверки) с данными РКИ фазы B.

Подготовка данных

Основные элементы 1–16 и подэлементы 3a, 3b и 3c, а также 4a и 4b, предназначенные для оценки заживления ран при ИОХВ, были сохранены для проверки WHQ.Ответы на другие подпункты (9a–d, 10a–e, 12a–b) были исключены, поскольку их целью был сбор экономических данных о здоровье для пилотного РКИ, и они не имели прямого отношения к оценке заживления ран и ИОХВ. Таким образом, для дальнейшего анализа были включены данные по 16 основным пунктам и пяти подпунктам. Ответам на порядковые элементы были присвоены значения «совсем нет» =  0, «немного» = 1, «совсем немного» = 2 и «много» = 3. Двоичным элементам были присвоены значения «нет» =  0 и «да» = 1. Дополнительные ответы «не знаю» (пункты 12–16) были перекодированы как отсутствующие данные для частей анализа, в которых изучались корреляции пунктов (см. ниже).

Анализы проводились с использованием Stata версии 14.0.

Анализы касались следующих аспектов.

Приверженность и приемлемость анкеты по заживлению ран

Общее количество заполненных самооценки WHQ и оценок наблюдателей было изучено как мера общей приверженности и приемлемости анкеты. Приверженность участников заполнению и возврату WHQ по почте оценивалась по количеству анкет, отправленных, возвращенных и заполненных пациентами.Были изучены демографические данные пациентов, которые не ответили на почтовую анкету и не прошли оценку наблюдателя (т. е. не ответили на телефонное или личное последующее наблюдение).

Осуществимость и практичность

Ответы на вопросы о целесообразности и практичности заполнения WHQ (только для когорты участников) были изучены с использованием описательной статистики и ответов в произвольном порядке.

Отсутствующие данные

Частота отсутствия данных для элементов и подэлементов в WHQ была проверена, чтобы определить, возникают ли чаще отсутствующие данные для определенных элементов. Свободный текст и любые заметки, сделанные участниками или исследовательским персоналом, были изучены для выяснения причин отсутствия данных.

Распределение ответов

Описательная статистика распределения ответов по каждой порядковой (совсем нет, немного, много, совсем немного) переменной для элементов симптомов и бинарной (да, нет) переменной для элементов вмешательств по лечению ран были осмотрел. Это позволило оценить, были ли вопросы релевантными и информативными, а также степень использования различных категорий ответов.

Соглашение между участниками и наблюдателями: межэкспертная надежность

Для участников с обоими наборами данных было проведено прямое сравнение ответов в самооценках WHQ и оценок наблюдателей. Это позволило изучить, отличалась ли самооценка пациента от оценки наблюдателя, когда дальнейшее изучение симптомов или вмешательств, профессиональное суждение или другие неизвестные факторы могли привести к другой классификации ответа. Для каждого пункта были изучены перекрестные таблицы ответов и степень соответствия между ответами пациентов и оценками наблюдателей. По возможности уровень согласия рассчитывался с использованием взвешенной каппа-статистики для порядковых данных. Различия между вариантами категорий ответов («совсем», «немного», «совсем немного», «много») принимались равными, и использовались веса 0, 0,333, 0,667 и 1. Значения каппа от 0,4 до 0,75 считались показателем удовлетворительного или хорошего совпадения. ⁶⁹

В тех случаях, когда расчет значений каппа был невозможен (из-за небольшого количества наблюдений в любой из категорий бинарных ответов), учитывалась доля согласия для ответов «совсем нет» или «нет».Для пунктов, оценивающих частоту вмешательств по уходу за раной, было изучено количество оценок наблюдателей, которые согласовывались с ответом самооценки пациента «да» (т. е. с тем, что вмешательство имело место). Также было изучено количество оценок наблюдателей, которые противоречили ответу пациента «нет» (т. е. тому, что вмешательства не было).

Соглашение между тестами и повторными тестами: надежность внутри пациента

Стабильность индивидуальных ответов на каждый пункт была исследована для подгруппы участников, прошедших первое и второе тестирование и повторные оценки. Для каждого пункта сравнивались кросс-таблицы ответов и степень согласия между первой и повторной оценками. По возможности уровень согласия рассчитывался с использованием взвешенной каппа-статистики (как указано выше).

Структура шкалы опросника по заживлению ран и размерность данных

Возможные структуры шкал первоначально изучались с использованием данных когортного исследования.

Сначала была изучена матрица корреляции между элементами, чтобы определить, показали ли какие-либо элементы очень высокую корреляцию (> 0.9, указывая на сходство или частичное совпадение элементов) и могут быть удалены до проведения факторного анализа. ⁶⁹ Проводился исследовательский факторный анализ для проверки пригодности одно-, двух- и трехфакторной модели отдельно для данных пациентов и наблюдателей. Были указаны модели с сохранением не более одного, двух или трех факторов. Были изучены собственные значения, факторные нагрузки элементов и уникальные отклонения. Максимальное правдоподобие использовалось для оценки соответствия модели; этот метод рекомендуется как предпочтительный для оценки структуры факторов при оценке качества жизни. ⁷⁰ Методы ротации не применялись. Наконец, наиболее подходящая модель, полученная на основе когортных данных, была применена к данным РКИ.

Надежность внутренней согласованности для шкал исследовалась с использованием альфа-коэффициентов Кронбаха. Считалось, что значения > 0,7 имеют хорошую внутреннюю согласованность.

Масштабный анализ мультипризнаков

Эти анализы также применялись в качестве сравнительного статистического подхода (см. Дополнительный материал к отчету 10 ).

Уменьшение количества предметов и модификация опросника по заживлению ран

Доказательства эффективности предметов оценивались по каждому предмету.Рассмотрение распределения ответов, отсутствующих данных, надежности повторного тестирования, согласия пациента и наблюдателя и структуры шкалы, а также данных из вопросника подведения итогов были рассмотрены для принятия решения о том, следует ли изменить пункты вопросника или полностью исключить его. Клиническая значимость пунктов имела первостепенное значение для любых решений о том, следует ли исключать пункты из вопросника.

Чувствительность и специфичность Опросника заживления ран в отношении инфекции в области хирургического вмешательства/отсутствия различения инфекции в области хирургического вмешательства

Общий балл WHQ был рассчитан для самооценки участников.Был использован упрощенный подход, суммирующий необработанные баллы без взвешивания. Эталонная оценка диагноза раневой инфекции (по классификации CDC: ИОХВ любого типа или отсутствие ИОХВ) по результатам очного наблюдения через 4–8 недель использовалась для получения бинарной эталонной переменной ИОХВ/отсутствия ИОХВ.

Была изучена перекрестная таблица общего балла участников по шкале WHQ с эталонным диагнозом ИОХВ. Чувствительность и специфичность рассчитывали по этим частотам и использовали для построения ROC-кривой.Область под кривой и 95% доверительные интервалы были исследованы, чтобы оценить, насколько правильно WHQ классифицировал лиц как имеющих ИОХВ и не имевших ИОХВ по сравнению с эталонной оценкой.

Уход за швами

Что такое швы?

Шов представляет собой стежок или ряд стежков, скрепляющих края раны или хирургического разреза. Швы иногда можно назвать стежками.

Важно ухаживать за швами, чтобы ускорить процесс заживления.

Держите рану сухой

• Важно, чтобы рана оставалась сухой, особенно в течение первых 24 часов. Ране нужно время, чтобы зажить, и влага замедлит это.
• После первых 24 часов можно ненадолго мочить рану, например, в душе.Промокните рану насухо сразу после намокания.
• Не мочите рану и не плавайте, пока не будут сняты швы.
• Используйте только кремы или мази (смягчающие средства), рекомендованные врачом.
• Если ваши швы также перевязаны повязками, следуйте инструкциям по уходу, данным врачом.

Держите рану в чистоте

• Держите рану чистой и свободной от грязи.
• Избегайте любых действий, которые могут вызвать напряжение в области, на которую наложены швы.Это может привести к расхождению швов.

Процесс заживления

• Не срывать повязку.
• Не срывайте струпья. Они отпадут после заживления раны или снятия швов.
• При снятии швов может появиться небольшая мокрота. Это нормально.
• Поначалу шрам имеет красный цвет, это нормально, но он исчезнет в течение следующих нескольких месяцев.

Признаки инфекции

Рана может заразиться.Признаки заражения:

• лихорадка в течение 48 часов после наложения швов
• покраснение
• вздутие
• усиление боли
• чрезмерная или постоянная мокрота
• гной или зловонные выделения.

Если вас беспокоят возможные признаки инфекции или у вас есть какие-либо другие опасения, обратитесь к своему терапевту или в отделение неотложной помощи.

Обезболивающее

• Если у вас легкая боль, рассмотрите возможность приема парацетамола или ибупрофена и следуйте инструкциям производителя.

Удаление швов

• Если швы выпадут до даты их снятия, обратитесь к врачу.
• Ваш лечащий врач может снять швы.
• В некоторых случаях используются одноразовые нити. Эти швы растворяются и разрушаются сами по себе. Их не нужно будет удалять врачом.

Заживление ран и рубцевание

Шрамы образуются как нормальная часть заживления всякий раз, когда кожа повреждена. Все порезы заживают со шрамом, однако шрам будет менее заметным, если за раной будет хорошо ухаживать во время ее заживления.

В течение первых 6–8 недель после травмы рубец из толстого красного выпуклого рубца превращается в более тонкий, бледный и гибкий. Полное созревание рубцов может занять до 2 лет.

Окончательный вид рубца зависит от нескольких факторов, в том числе от степени первоначальной раны, унаследованных качеств кожи и того, насколько хорошо за шрамом ухаживали.

Уход за шрамом

Массаж рубцов

После снятия швов с раны или примерно через 2–4 недели после травмы можно проводить массаж рубца.Делать это нужно по 5-10 минут два раза в день. Не массируйте шрамы, которые открыты или выглядят инфицированными.

В течение первых 2–4 недель массаж следует проводить в том же направлении, что и разрез. Приложенное давление должно быть достаточным, чтобы изменить цвет рубца с розового на бледный, но не должно быть настолько твердым, чтобы вызывать болезненные ощущения.

Примерно через 4 недели рубец можно массировать во всех направлениях. Продолжайте массировать ежедневно, пока шрам не станет бледным и тонким.

Увлажнение

Увлажняющие лосьоны, такие как крем с витамином Е, алоэ вера, сорболен или другие продукты без запаха, можно использовать для смягчения шрама и облегчения массажа.

Защита от солнца

Очень важно защитить шрам от солнечных лучей, которые могут навсегда обесцветить шрам. Вы всегда должны покрывать шрам кремом от загара или кремом с цинком не менее SPF 30, носить одежду, закрывающую шрам, и оставаться в тени.

Ежедневная активность

Важно избегать действий и мест, которые могут испачкать рану. Это включает в себя катание на велосипеде, катание на скейтборде, плавание и игровые площадки, такие как песочницы.

Проблемные шрамы

Рубец является проблемой, если он болезненный или зудящий, твердый или приподнятый, ограничивает движения или остается фиолетовым или красным.

Факторы риска проблемных рубцов включают определенные типы кожи (особенно смуглая, средиземноморская или азиатская кожа), предшествующие проблемные рубцы или послеоперационные раневые осложнения, такие как плохое заживление (более трех недель) или инфекция.

Если вы обеспокоены тем, что ваш шрам не заживает должным образом, обратитесь к своему терапевту.

Где получить помощь

---

Благодарности

Служба охраны здоровья детей и подростков – Общественное здравоохранение (CAHS CH)

---

Эта публикация предназначена только для образовательных и информационных целей.Это не замена профессиональной медицинской помощи. Информация о терапии, услуге, продукте или методе лечения не означает одобрения и не предназначена для замены рекомендаций вашего лечащего врача. Читатели должны иметь в виду, что со временем актуальность и полнота информации могут измениться. Все пользователи должны обратиться за советом к квалифицированному медицинскому работнику для постановки диагноза и получения ответов на свои медицинские вопросы.

Остаточные швы — обзор

◆

Выполняется стандартная срединная стернотомия.Перикард рассекают и накладывают перикардиальные швы-держалки. Используется бикавальная канюляция, которая облегчает экспозицию и позволяет избежать венозного захвата воздуха после энуклеации аутотрансплантата. Устанавливаются антеградные и ретроградные кардиоплегические канюли, за исключением случаев, когда имеется недостаточность аорты, и в этом случае можно использовать ручные канюли. Пациента переводят на аппарат искусственного кровообращения и охлаждают до 32°C (89,6°F). Вентиляционное отверстие проводят через правую верхнюю легочную вену (рис. 17.2).

◆

Аорта пересекается по синотубулярному соединению и осматривается аортальный клапан.Если вариант восстановления недоступен, извлекаются большие коронарные пуговицы, а аортальный клапан и корень вырезаются. Легочную артерию пересекают ниже ветви легочной артерии (рис. 17.3).

◆

После визуального осмотра створок клапана легочной артерии корень легкого со створками клапана вырезают из ВОПЖ ПЖ. Разрез начинают в ВОПЖ поперек воронки, примерно на 4 мм ниже створок клапана легочной артерии. Прямоугольный зажим может быть помещен через легочный клапан, чтобы определить правильное место для начала вентрикулотомии.Легочный корень следует иссекать с ободком миокарда 3–4 мм (рис. 17.4 и 17.5).

◆

Следует идентифицировать аберрантные коронарные артерии, проходящие через ВОПЖ. Диссекцию проводят вдоль септального миокарда, минуя первый септальный перфоратор и левую переднюю нисходящую артерию. Диссекцию продолжают по ходу левой передней нисходящей артерии кзади, избегая повреждения левой главной коронарной артерии (рис. 17.6 и 17.7).

◆

После забора аутотрансплантата из эксплантированного корня легкого вырезают избыточный миокард, чтобы избежать обструкции ВОЛЖ после имплантации (рис. 17.8).

◆

Расширитель Гегара осторожно вводят через легочный клапан, чтобы выбрать дакроновую трубку подходящего размера. Обычно мы выбираем трубчатый трансплантат на 2 мм больше, чем измеренный размер аутотрансплантата, чтобы избежать деформации и сужения. Аутотрансплантат закрепляют внутри трубчатого трансплантата с помощью непрерывных полипропиленовых швов 4-0, проведенных через миокард непосредственно под створкой клапана (рис.17.9).

◆

После закрепления корня легкого трансплантат рассекают в верхней части комиссур и дистальный аутотрансплантат пришивают к дакроновому протезу полипропиленом 4-0 (рис. 17.10). Как только аутотрансплантат полностью имплантирован в трансплантат, тест с физиологическим раствором может подтвердить компетентность створок (рис. 17.11).

◆

Тубулярный аутотрансплантат пришивают к ВТЛЖ с помощью полипропилена 3-0 (рис. 17.12 и 17.13). После наложения проксимального анастомоза коронарные пуговицы реимплантируют.Часть лавсанового канала и соответствующий внутренний синус аутотрансплантата иссекают после определения подходящего места для коронарной реимплантации (рис. 17.14). Левый и правый коронарные пуговичные анастомозы накладывают полипропиленовыми швами 5-0. Коронарные пуговицы создают структурную поддержку правого и левого синусов аутотрансплантата, стабилизируя их на трубчатом трансплантате. Из-за проблем, связанных с неподдерживаемым некоронарным синусом, мы пришиваем кусок гомографта внутри некоронарного синуса к соответствующей стенке лавсанового канала (рис.17.15).

◆

Легочный гомографт подходящего размера используется для реконструкции ВОПЖ. Дистальный анастомоз накладывают ниже бифуркации. Проксимальную линию шва завершают полипропиленом 4-0 (рис. 17.16).

◆

Дистальный шов трубчатого аутотрансплантата завершен (рис. 17.17).

Хирургическая лента — обзор

▪

Предпочитаемая авторами двухрядная чрескостно-эквивалентная техника обеспечивает низкопрофильную чрескостно-эквивалентную реконструкцию, которая максимизирует контакт ротаторной манжеты с зоной охвата манжеты, что может улучшить заживление и уменьшить вытяжка (рис.30-5; Видео 30-3).

▪

Описаны различные методики двухрядной пластики, детали техники зависят от предпочтений хирурга.

▪

Медиальный ряд анкеров размещают максимально медиально вдоль суставной поверхности, прилегающей к отпечатку вращательной манжеты плеча. Обычно используются от двух до трех анкеров с двойной нагрузкой в ​​зависимости от размера разрыва. Они размещаются сзади наперед либо через переднебоковой порт, либо чрескожно через колющие разрезы сразу за латеральным краем акромиона, в зависимости от необходимой траектории.Боковой портал используется для просмотра.

▪

Пуансон прибивается к лазерной линии (Рис. 30-6). Пробойник удаляют и вставляют анкер, следя за тем, чтобы анкер полностью вошел в кость (рис. 30-7).

▪

Авторы предпочитают использовать шовный фиксатор Arthrex SwiveLock C 4,75 (Arthrex, Неаполь, Флорида), нагруженный 2-мм FiberTape (Arthrex, Неаполь, Флорида) и FiberWire №2. Затем FiberWire № 2 снимается с анкера и может использоваться позже для подтягивающего шва.Швы снимают через переднебоковой порт.

▪

Для фиксатора заднего медиального ряда челночный шов № 1 из полидиоксанона (PDS) (Ethicon Inc, Somerville, NJ) проходит через сухожилие с помощью устройства Spectrum (ConMed Linvatec, Largo, FL) через заднюю часть сухожилия. портальный, приблизительно на 1 см медиальнее края разрыва, но остающийся латеральнее мышечно-сухожильного соединения (рис. 30-8). PDS используется для перемещения FiberTape через сухожилие и из заднего портала.В качестве альтернативы можно использовать пенетратор для прохождения швов через ротаторную манжету (рис. 30-9).

▪

Если при восстановлении ротаторной манжеты возникает загнутое заднее ухо, нить FibreWire №2, ранее снятая с анкера, может быть использована в качестве подтяжного шва, чтобы избежать зауженного уха. Спектр через задний портал используется для прохождения PDS № 1 через заднюю манжету собачьего уха и из переднебокового порта. Свободный FiberWire складывается пополам, и два свободных конца вытягиваются вместе из заднего порта, а конец с петлей остается в переднебоковом порту.Затем два хвоста FiberWire извлекаются к переднебоковому порталу из верхней части ротаторной манжеты. Затем два свободных конца пропускают через петлю FiberWire, а концы туго затягивают, чтобы стянуть петлю до сухожилия. Его туго натягивают, и два свободных конца FiberWire переносят в задний портал.

▪

Фиксатор переднего медиального ряда затем устанавливается так же, как и задний анкер, чрескожно или через переднебоковой порт.Швы FiberTape извлекаются из переднебокового порта, а швы FiberWire удаляются, если только не требуется передний шов «тюльпан», чтобы избежать переднего собачьего уха.

▪

В случае переднего медиального анкера Spectrum проводится через передний портал, при этом шов PDS №1 проходит через ротаторную манжету приблизительно на 1 см впереди заднего шва. PDS извлекается из переднебокового портала. Затем нити FiberTape проходят через ротаторную манжету через шов PDS и выходят из переднего портала.

▪

Передний подпружиненный шов можно наложить, чтобы избежать образования переднего собачьего уха, если это необходимо, с помощью свободной проволоки № 2 FiberWire аналогично заднему подпружному шву.

▪

При необходимости можно установить анкер третьего медиального ряда, хотя обычно достаточно двух анкеров.

▪

Затем анкер заднего бокового ряда размещают на латеральном крае следа вращательной манжеты плеча (рис.30-10). Авторы предпочитают анкер Arthrex SwiveLock 4,75 без нагрузки.

▪

Одна конечность FiberTape из каждого анкера медиального ряда извлекается и перемещается к переднебоковому порталу. Задний шов «тюльпан» также выводят через переднебоковой порт.

▪

Пробойник вводится через переднебоковой порт и прижимается молотком к месту лазерной гравировки. В анкер SwiveLock загружаются извлеченные концы FiberTape и стежок «тюльпан».Натяните швы для равномерного уменьшения вращательной манжеты плеча и полностью установите задний латеральный анкер.

▪

Нити FiberTape и FiberWire можно разрезать заподлицо с костью.

▪

Латеральный передний фиксатор устанавливается аналогичным образом. Сначала извлекаются оставшиеся конечности FiberTape из каждого медиального анкера и переднего шва «тюльпан» в переднебоковой портал.

▪

Для лазерного травления используется пуансон, который приклеивается к нему молотком.Анкер SwiveLock загружен двумя оставшимися конечностями FiberTape и передним швом «тюльпан». Они натянуты для равномерного прижатия вращательной манжеты к площади основания, а SwiveLock полностью сидит.

▪

Нити FiberTape и FiberWire можно разрезать заподлицо с костью.

▪

Количество используемых анкеров бокового ряда обычно совпадает с количеством анкеров медиального ряда. Чаще всего достаточно двух анкеров в каждом ряду.

▪

Ремонт проверяется на целостность (см. Видео 30-3).

▪

См. рис. 30-11, где показан альтернативный метод завязывания швов медиального ряда.

Общие принципы, наложение определенных типов швов, альтернативные методы закрытия ран

Адамс Б., Анвар Дж., Врон Д.А., Алам М. Методы закрытия кожных швов: варианты и показания. Семин Кутан Мед Хирург . 2003 Декабрь 22 (4): 306-16.[Медлайн].

Ратнер Д., Нельсон Б.Р., Джонсон Т.М. Основные шовные материалы и техника наложения швов. Семин Дерматол . 1994 март 13 (1): 20-6. [Медлайн].

Stoecker A, Blattner CM, Howerter S, Fancher W, Young J, Lear W. Влияние расстояния между простыми узловыми швами на эстетические и функциональные результаты кожных швов. Дж Кутан Мед Сург . 2019 нояб./дек. 23 (6): 580-585. [Медлайн].

Кромка В., Кэмерон М., Фатхи Р.Перевязочные валиковые повязки против наметочных швов для закрытия полнослойных кожных трансплантатов: обзор литературы. Дж Кутан Мед Сург . 2018 1 июня. 1203475418782152. [Medline].

Скляр Л.Р., Пуранг А., Армстронг А.В., Даливал С.К., Сивамани Р.К., Эйзен Д.Б. Сравнение расстояния между бегущими кожными швами во время линейного закрытия раны и влияние на косметику ран лица и шеи: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Дерматол . 2019 1 марта.155 (3): 321-326. [Медлайн].

Коллетт Т., Смит А., Лю Ю.Ф., Брэдфорд Б., Ян Дж., Ардеширпур Ф. и другие. Недооцененная полезность кисетного шва при реконструкции дефекта кожи головы и шеи при раке. Дерматол Хирург . 2019 45 февраля (2): 216-222. [Медлайн].

Кандель Э.Ф., Беннетт Р.Г. Влияние типа шва на кровоток кончика лоскута. J Am Acad Dermatol . 2001 фев. 44(2):265-72. [Медлайн].

Чан Д.Л., Миллер Э.К., Джоу Р.М., Постен В.Новая хирургическая техника: наложение глубокого кончикового шва. Дерматол Хирург . 35 декабря 2009 г. (12): 2001-3. [Медлайн].

Bechara FG, Al-Muhammadi R, Sand M, Tomi NS, Altmeyer P, Hoffmann K. Модифицированный угловой шов для фиксации кончиков лоскутов. Дерматол Хирург . 2007 33 октября (10): 1277-9. [Медлайн].

Yag-Howard C. Новый хирургический подход к закрытию подкожной клетчатки: подкожный матрацный перевернутый поперечный шов (SICM Stitch). Дерматол Хирург . 37 октября 2011 г. (10): 1503-5. [Медлайн].

Wade RG, Wormald JC, Figus A. Рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити для закрытия кожи после операции по декомпрессии запястного канала. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 1 февраля. 2: CD011757. [Медлайн].

Алам М., Голдберг Л.Х. Полезность полностью скрытых горизонтальных матрацных швов. J Am Acad Dermatol . 2004 г. 50 января (1): 73-6. [Медлайн].

Муди Б.Р., Маккарти Дж.Э., Линдер Дж., Хруза Г.Дж.Улучшение косметического результата за счет наложения горизонтальных матрацных швов. Дерматол Хирург . 2005 г. 31 октября (10): 1313-6. [Медлайн].

Чакон А.Х., Шиман М.И., Строзиер Н., Зайак М.Н. Горизонтальный непрерывный матрацный шов, модифицированный прерывистыми простыми петлями. Дж Кутан Эстет Сург . 2013 6 января (1): 54-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Eleftheriou LI, Weinberger CH, Endrizzi BT, et al. Победный стежок: новая техника наложения V-образных горизонтальных матрацных швов. Дерматол Хирург . 37 ноября 2011 г. (11): 1663-5. [Медлайн].

Алам М., Постен В., Мартини М.С., Роун Д.А., Радемейкер А.В. Эстетическая и функциональная эффективность подкожных эпидермальных швов туловища и конечностей: слепое рандомизированное контрольное исследование. Арка Дерматол . 2006 г., октябрь 142 (10): 1272-8. [Медлайн].

Maher IA, Bingham J, Mellette R. Текущая модификация чрескожного заглубленного вертикального матраса. Дерматол Хирург . 38 сентября 2012 г. (9): 1560-2. [Медлайн].

Yag-Howard C. Застежка-молния: новое эстетическое подкожное закрытие. Дерматол Хирург . 39 сентября 2013 г. (9): 1400-2. [Медлайн].

Тирни Э., Коуба Д.Дж. Подкожная корсетная пликация быстро и эффективно снимает напряжение при больших линейных закрытиях. Дерматол Хирург . 2009 35 ноября (11): 1806-8. [Медлайн].

Мэн Ф., Андреа С., Ченг С., Ван К., Хо Р.Модифицированный подкожный матрацный горизонтальный шов по сравнению с вертикальным матрацным швом. Энн Пласт Сург . 2017 7 марта. [Medline].

Edlich RF, Long WB 3rd, Gubler KD, Rodeheaver GT, Thacker JG, Borel L, et al. Петиция гражданина в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов о запрете использования порошка кукурузного крахмала на медицинских перчатках: двойное лучепреломление мальтийского креста. Am J Emerg Med . 2009 г. 27 февраля (2): 227-35. [Медлайн].

Edlich RF, Wind TC, Heather CL, Thacker JG.Надежность и эффективность инновационных хирургических систем индикации прокола двойных перчаток. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2003. 13(2):69-83. [Медлайн].

Лин К.Ю., Фаринхольт Х.М., Редди В.Р., Эдлих Р.Ф., Родехивер Г.Т. Научные основы выбора хирургических швов. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2001. 11(1-2):29-40. [Медлайн].

Drake DB, Rodeheaver PF, Edlich RF, Rodeheaver GT. Экспериментальные исследования на свиньях по измерению экструзии швов. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2004. 14(3):251-9. [Медлайн].

Санс Л.Э., Паттерсон Дж.А., Камат Р., Уиллетт Г., Ахмед С.В., Баттерфилд А.Б. Сравнение швов Maxon с Vicryl, хромовым кетгутом и PDS при закрытии фасции у крыс. Акушерство Гинекол . 1988 март 71 (3 часть 1): 418-22. [Медлайн].

Demyttenaere SV, Nau P, Henn M, Beck C, Zaruby J, Primavera M, et al. Колючий шов для закрытия желудочно-кишечного тракта: рандомизированное контрольное исследование. Сур Иннов . 2009 Сентябрь 16 (3): 237-42. [Медлайн].

Пинерос-Фернандес А., Дрейк Д.Б., Родехивер П.А., Муди Д.Л., Эдлих Р.Ф., Родехивер Г.Т. CAPROSYN*, еще одно крупное достижение в области рассасывающихся синтетических монофиламентных нитей. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2004. 14(5):359-68. [Медлайн].

Шармах Р.Р., Ливингстон Дж., Эдлих Р.Е. Расширенная программа оценки и выбора хирургических нитей и игл закупочной организацией группы управления ресурсами здравоохранения. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2003. 13(3):155-70. [Медлайн].

Tera H, Aberg C. Ткань, удерживающая силу одного шва в разных частях пищеварительного тракта. Acta Chir Scand . 1976. 142(5):343-8. [Медлайн].

Ван Винкль В. мл., Гастингс Дж. К. Особенности выбора шовного материала для различных тканей. Хирургический акушер-гинеколог . 1972 г., июль 135 (1): 113–26. [Медлайн].

Пуранг А., Криспин М.К., Кларк А.К., Армстронг А.В., Сивамани Р.К., Эйзен Д.Б.Использование 5-0 Fast Absorbing Gut по сравнению с 6-0 Fast Absorbing Gut во время закрытия кожных ран на голове и шее: рандомизированное слепое исследование сравнительной эффективности с разделенными ранами. J Am Acad Dermatol . 2019 июль 81 (1): 213-218. [Медлайн].

Salthouse TN, Williams JA, Willigan DA. Связь активности клеточных ферментов с рассасыванием кетгута и коллагенового шва. Хирургический акушер-гинеколог . 1981. 129:691-6.

Риган Т., Лоуренс Н.Сравнение полиглекапрона-25 и полиглактина-910 в кожной хирургии. Дерматол Хирург . 39 сентября 2013 г. (9): 1340-4. [Медлайн].

Фолкнер до н.э., Гир А.Дж., Хеллевелл Т.Б., Маццарезе П.М., Уоткинс Ф.Х., Эдлих Р.Ф. Биомеханические характеристики плетеного рассасывающегося шовного материала. Имплантаты J Long Term Eff Med . 1996. 6(3-4):169-79. [Медлайн].

Мурта А.П., Каплан А.Л., Палья М.Дж., Миллс Б.Б., Фельдштейн М.Л., Рафф Г.Л. Оценка новой методики закрытия ран с помощью шовного материала с зазубринами. Пласт Реконстр Хирург . 2006 май. 117(6):1769-80. [Медлайн].

Edlich RF, Drake DB, Rodeheaver GT, Winters KL, Greene JA, Gubler KD, et al. Шовный материал Syneture из нержавеющей стали. Коллективный обзор его эффективности при закрытии хирургических ран. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2006. 16(1):101-10. [Медлайн].

Rodeheaver GT, Nesbit WS, Edlich RF. Новафил. Динамический шов для закрытия раны. Энн Сург .1986 г., август 204 (2): 193–199. [Медлайн]. [Полный текст].

Rodeheaver GT, Shimer AL, Boyd LM, Drake DB, Edlich RF. Инновационное рассасывающееся покрытие для полибутестеровой нити. Имплантаты J Long Term Eff Med . 2001. 11(1-2):41-54. [Медлайн].

Розенцвейг Л.Б., Абдельмалек М., Хо Дж., Хруза Г.Дж. Одинаковые косметические результаты при применении полиглекапрона-25 5-0 по сравнению с полипропиленом 6-0 для поверхностных швов. Дерматол Хирург . 2010 г. 36 июля (7): 1126-9.[Медлайн].

Kaulbach HC, Towler MA, McClelland WA, Povinelli KM, Becker DG, Cantrell RW, et al. Традиционная передовая хирургическая игла со скошенной кромкой: новая инновация в области закрытия ран. J Emerg Med . 1990 май-июнь. 8(3):253-63. [Медлайн].

Абидин М.Р., Таулер М.А., Такер Дж.Г., Ночимсон Г.Д., МакГрегор В., Эдлих Р.Ф. Новые атравматические бранши хирургических иглодержателей с закругленными краями. Am J Surg . 1989 г., февраль 157(2):241-2. [Медлайн].

Richey ML, Roe SC. Оценка безопасности узлов при непрерывном закрытии ран внутрикожно. J Surg Res . 2005 фев. 123(2):284-8. [Медлайн].

Adams B, Levy R, Rademaker AE, Goldberg LH, Alam M. Частота использования методов наложения швов и восстановления, предпочитаемых хирургами-дерматологами. Дерматол Хирург . 2006 май. 32(5):682-9. [Медлайн].

Вонг Н.Л. Обзор непрерывных швов в дерматологической хирургии. J Дерматол Хирург Онкол . 1993 19 октября (10): 923-31. [Медлайн].

Nahas FX, Solia D, Ferreira LM, Novo NF. Использование тканевого клея для закрытия кожи в пластической хирургии. Эстетик Пласт Сург . 2004 май-июнь. 28(3):165-9. [Медлайн].

Нитч А., Пабык А., Хониг Дж.Ф., Верхегген Р., Мертен Х.А. Клеточные, гистоморфологические и клинические характеристики нового клея для кожи на основе октил-2-цианоакрилата. Эстетик Пласт Сург .2005 январь-февраль. 29(1):53-8. [Медлайн].

Певица А.Дж., Куинн Дж.В., Холландер Дж.Е. Цианоакрилатные клеи для кожи. Am J Emerg Med . 2008 май. 26(4):490-6. [Медлайн].

Куинн Дж.В., Осмонд М.Х., Юрак Дж.А., Мойр П.Дж. N-2-бутилцианоакрилат: риск бактериального заражения с оценкой его противомикробного действия. J Emerg Med . 1995 июль-август. 13(4):581-5. [Медлайн].

Хасан З., Гангопадхьяй А.Н., Гупта Д.К., Шривастава П., Шарма С.П.Бесшовное закрытие кожи изоамил-2-цианоакрилатом в детской хирургии дневного стационара. Pediatr Surg Int . 2009 г. 25 декабря (12): 1123-5. [Медлайн].

Krishnamoorthy B, Najam O, Khan UA, Waterworth P, Fildes JE, Yonan N. Рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее обычное закрытие подкожной кожи кожным клеем Dermabond после забора подкожной вены. Энн Торак Хирург . 2009 ноябрь 88(5):1445-9. [Медлайн].

Перин Л.Ф., Элен А. мл., Фрага М.Ф.Бесшовное закрытие верхних век при блефаропластике: использование октил-2-цианоакрилата. Эстет Сург J . 2009 март-апрель. 29(2):87-92. [Медлайн].

Bain MA, Peterson EA, Murphy RX Jr. Первичное закрытие атрофической кожи с помощью валика Dermabond. Пласт Реконстр Хирург . 2009 г., апрель 123(4):147e-149e. [Медлайн].

Снезек П.Дж., Уоллинг Х.В., ДеБлум М.Р. 3-й, Мессингем М.Дж., ВанБик М.Дж., Крайтер КД. Рандомизированное контролируемое исследование высоковязкого 2-октилцианоакрилатного тканевого клея в сравнении с швами при заживлении лицевых ран после микрографической хирургии Мооса. Дерматол Хирург . 2007 г. 33 августа (8): 966-71. [Медлайн].

Greenhill GA, O’Regan B. Возникновение гипертрофических и келоидных рубцов после применения тканевого клея N-бутил-2-цианоакрилата для закрытия паротидэктомических ран: проспективное исследование 100 последовательных пациентов. Br J Oral Maxillofac Surg . 2009 июнь 47 (4): 290-3. [Медлайн].

Цуй Ю.К., Гоголевский С. Микропористые биоразлагаемые полиуретановые мембраны для тканевой инженерии. J Mater Sci Mater Med . 2009 авг. 20 (8): 1729-41. [Медлайн].

Мурта А.П., Каплан А.Л., Палья М.Дж., Миллс Б.Б., Фельдштейн М.Л., Рафф Г.Л. Оценка новой методики закрытия ран с помощью шовного материала с зазубринами. Пласт Реконстр Хирург . 2006 май. 117(6):1769-80. [Медлайн].

Каминер М.С., Богарт М., Чой С., Ви С.А. Долгосрочная эффективность закрепленных колючих швов на лице и шее. Дерматол Хирург . 2008 авг.34(8):1041-7. [Медлайн].

Lee CJ, Park JH, You SH, Hwang JH, Choi SH, Kim CH. Дизестезия и фасцикуляция: необычные осложнения после подтяжки лица зубчатыми нитями. Дерматол Хирург . 2007 г. 33 февраля (2): 253-5; обсуждение 255. [Medline].

Silva-Siwady JG, Díaz-Garza C, Ocampo-Candiani J. Случай миграции нити Aptos и ее частичного удаления. Дерматол Хирург . 2005 г. 31 марта (3): 356-8. [Медлайн].

Вилла МТ, Уайт Л.Е., Алам М., Ю С.С., Уолтон Р.Л.Колючие швы: обзор литературы. Пласт Реконстр Хирург . 2008 март 121(3):102e-108e. [Медлайн].

Скварка ЦБ, Гринбаум СС. Новая хирургическая техника: наложение швов латеральнее дефекта пункционной биопсии. Дерматол Хирург . 2007 г. 33 февраля (2): 222-4. [Медлайн].

Основы восстановления кожных ран

1. Куинн Дж., Каммингс С, Каллахэм М, и другие. Наложение швов в сравнении с консервативным лечением ран на руке. БМЖ . 2002;325(7359):299….

2. Берк В.А., Осборн ДД, Тейлор ДД. Оценка «золотого периода» заживления ран. Энн Эмерг Мед . 1988;17(5):496–500.

3. Фернандес Р., Гриффитс Р, Усия С. Вода для промывания ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (4): CD003861.

4. Эрнст А.А., Гершофф Л, Миллер П, и другие. Нагретый физиологический раствор по сравнению с комнатной температурой для промывания раны. Южный Мед J . 2003;96(5):436–439.

5. Холландер Дж. Э., Певица Эй Джей. Управление разрывами. Энн Эмерг Мед . 1999;34(3):356–367.

6. Эдлих РФ, Родхивер ГТ, Морган РФ, и другие. Принципы неотложной помощи при ранениях. Энн Эмерг Мед . 1988;17(12):1284–1302.

7. Хауэлл Дж. М., Морган Дж.А. Восстановление рваной раны кожи головы без предварительного удаления волос. Am J Emerg Med . 1988;6(1):7–10.

8. Шарфон RJ, Джасани М, Изящно Э.Дж. Болезненность местных анестетиков. Энн Эмерг Мед . 1998;31(1):36–40.

9. Кунду С., Ачар С. Принципы офисной анестезии: часть II. Местная анестезия. Семейный врач . 2002;66(1):99–102.

10. Певица ЭйДжей, Куинн СП, Кларк Р.Э., и другие. Закрытие рваных ран и разрезов октилцианоакрилатом. Хирургия . 2002;131(3):270–276.

11. Парелл Г.Дж., Беккер ГД. Сравнение рассасывающихся и нерассасывающихся швов при закрытии ран кожи лица. Арочный пластырь для лица Surg . 2003;5(6):488–490.

12. Аль-Абдулла Т., Плинт АС, Фергюссон Д. Рассасывающиеся и нерассасывающиеся швы при лечении травматических рваных и хирургических ран. Детская неотложная помощь . 2007;23(5):339–344.

13. Томсен Т.В., Барклай Д.А., Сетник ГС. Видео по клинической медицине. Базовый ремонт раны. N Английский J Med . 2006;355(17):e18.

14. Зубер Т.Дж. Матрасные швы: вертикальный, горизонтальный и угловой. Семейный врач . 2002;66(12):2231–2236.

15. Брунс Т.Б., Уортингтон Дж. М. Использование тканевого клея для заживления ран. Семейный врач . 2000;61(5):1383–1388.

16. Куинн Дж., Уэллс Г, Сатклифф Т, и другие. Рандомизированное исследование, в котором сравнивали октилцианоакрилатный тканевый клей и швы при лечении рваных ран. ЯМА . 1997;277(19):1527–1530.

17. Певица ЭйДжей, Холландер Дж. Э., Валентин СМ, и другие. Проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование тканевого клея (2-октилцианоакрилата) в сравнении со стандартными методами закрытия ран для восстановления разрывов.Группа изучения октилцианоакрилата Стоуни-Брук. Академия скорой медицинской помощи . 1998;5(2):94–99.

18. Ллойд Д.Д., маркиз MJ III, Кацпрович РФ. Техники закрытия. Emerg Med Clin North Am . 2007;25(1):73–81.

19. Осмонд М.Х., Классен ТП, Куинн СП. Экономическое сравнение тканевого клея и наложения швов при лечении рваных ран на лице у детей. J Педиатр . 1995;126(6):892–895.

20.Лин М, унитаз, Льюис Р.Дж. Обучение навыкам склеивания тканей. Детская неотложная помощь . 2004;20(4):219–223.

21. Хок МО, Оой СБ, Пила СМ, и другие. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее технику наложения волос тканевым клеем со стандартным наложением швов на рваные раны кожи головы (исследование HAT). Энн Эмерг Мед . 2002;40(1):19–26.

22. Онг М.Е., Койл Д, Лим С.Х., и другие.Экономическая эффективность метода наложения волос по сравнению со стандартным наложением швов на раны кожи головы. Энн Эмерг Мед . 2005;46(3):237–242.

23. Саттон Р., Притти П. Использование швов или лейкопластырей для первичного закрытия претибиальных рваных ран. Br Med J (Clin Res Ed) . 1985; 290(6482):1627.

24. Лечение С, Бюттнер П., Рааш Б, и другие. Могут ли швы промокнуть? БМЖ .2006;332(7549):1053–1056.

25. Привкус ДП, Харрингтон AC, Данн С, и другие. Частота инфекций и аллергии у пациентов амбулаторной хирургии, использующих белый вазелин по сравнению с бацитрациновой мазью. ЯМА . 1996;276(12):972–977.

26. Диер С, Хэмп А, Джеймисон Б, и другие. Улучшают ли местные антибиотики заживление ран? Дж Фам Практ . 2007;56(2):140–144.

27.Крецингер К, Бродер КР, Кортезе ММ, и другие. Профилактика столбняка, дифтерии и коклюша среди взрослых: рекомендации по использованию столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2006;55(RR-17):1–37.

28. Beebe M, Dalton JA, Espronceda M, et al. Текущая процедурная терминология (CPT) 2007. Чикаго, Иллинойс: Американская медицинская ассоциация; 2006.

Лечение ран отрицательным давлением | Уход за ранами

Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) — это метод удаления жидкости и инфекции из раны для ее заживления. На рану накладывают специальную повязку (бинт) и прикрепляют щадящий вакуумный насос.

Зачем мне это нужно?

Ваш врач может порекомендовать NPWT, если у вас есть ожог, пролежень, диабетическая язва, хроническая (длительная) рана или травма. Эта терапия может помочь вашей ране зажить быстрее и с меньшим количеством инфекций.

NPWT — хороший выбор для некоторых пациентов, но не для всех. Ваш врач решит, подходите ли вы для этой терапии, исходя из типа вашей раны и вашей медицинской ситуации.

Как это работает?

Эта терапия включает в себя специальную повязку (бинт), трубку, устройство отрицательного давления и канистру для сбора жидкости.

• Медицинские работники подгонят слои пенопластовой повязки по форме раны. Затем повязку заклеивают пленкой.
• Пленка имеет отверстие для крепления трубки. Трубка ведет к вакуумному насосу и канистре, где собираются жидкости. Вакуумный насос можно настроить так, чтобы он работал постоянно или периодически запускался и останавливался.
• Вакуумный насос откачивает жидкость и инфекцию из раны. Это помогает сблизить края раны. Это также помогает заживлению раны, способствуя росту новой ткани.
• При необходимости в рану можно ввести антибиотики и физиологический раствор.
  

Использование устройства NPWT

• Сколько времени потребуется, чтобы залечить мою рану? Сколько времени потребуется для заживления раны, зависит от ряда факторов. Они могут включать ваше общее состояние здоровья, размер и расположение раны, а также ваш пищевой статус. Спросите своего врача, чего вам следует ожидать.
• Можно ли принимать душ при включенном устройстве? да. Вы можете отключить устройство, чтобы принять душ. Однако устройство не должно быть выключено более чем на 2 часа в день.
• Можно мне принять ванну? Нет. Вода в ванне может заразить рану. Кроме того, повязка на ране может ослабнуть, если ее подержать под водой.
• Какие звуки издает устройство? Поскольку устройство имеет движущиеся части, оно издает небольшой шум. Шум может стать громче или может прозвучать сигнал тревоги, если есть утечка или плохое уплотнение.

Как меняется повязка?

Регулярная смена повязки очень важна для выздоровления.

• Как часто? В большинстве случаев повязку следует менять 2–3 раза в неделю.Если рана инфицирована, повязку следует менять чаще.
• Кто меняет? В большинстве случаев повязку меняет медсестра из кабинета вашего врача или службы здравоохранения на дому. Этот человек будет специально обучен менять этот тип повязки. В некоторых случаях смена повязки может быть обучена лицу, осуществляющему уход, члену семьи или другу.
• Какие меры предосторожности необходимо соблюдать? Человек, который переодевает вас, должен делать следующее:
  • Мойте руки до и после каждой смены повязки.
  • Всегда надевайте защитные перчатки.
  • Если у него открытый порез или кожное заболевание, подождите, пока он заживет, прежде чем менять повязку. В этом случае другой человек должен переодеться.
• Больно? Смена этого типа повязки аналогична смене любого другого типа повязки. Это может быть немного больно, в зависимости от типа раны. Попросите своих медицинских работников помочь вам в облегчении боли.

Как предотвратить проблемы?

Ваш врач порекомендует эту терапию только в том случае, если он или она считает, что она безопасна для вас.Однако могут возникнуть осложнения. Вот что вы можете сделать, чтобы предотвратить осложнения:

• Профилактика инфекции. Убедитесь, что каждый, кто меняет вам повязку, вымыл руки и надел резиновые перчатки.
• Предотвратить кровотечение. Спросите своего лечащего врача, нужно ли вам прекратить прием аспирина или других лекарств, влияющих на кровотечение или свертываемость крови. Спросите об эффекте прекращения приема этих лекарств.
• Получите дополнительную помощь, если она вам понадобится. Если вы не чувствуете, что можете или не хотите управлять своим устройством NPWT дома, сообщите об этом своим поставщикам медицинских услуг. Они могут порекомендовать сиделку для помощи.

Что делать, если сработает сигнализация?

Помпа может подать сигнал тревоги, если в уплотнителе вашей повязки есть утечка. Вот что делать:

• Если у вас есть медсестра на дому , позвоните медсестре, чтобы она пришла и починила или заменила повязку.
• Если вам перевязку перевязывают в клинике , позвоните в клинику и скажите, что вам нужно прийти и отремонтировать или заменить перевязку.
• Если вы не можете сразу обратиться к врачу , попытайтесь найти утечку и заклеить ее еще одним слоем прозрачной пленки.
• Не держите повязку NPWT без аспирации более 2 часов , так как это может вызвать инфекцию. Если вы не можете отремонтировать или заменить повязку в течение 2 часов, снимите всю повязку и наложите на рану марлевую повязку.

Когда следует позвать на помощь?

Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть:

• Лихорадка 102°F или выше
• Диарея
• Головная боль
• Боль в горле
• Путаница
• Тошнота или рвота
• Головокружение или слабость при вставании
• Повышение температуры или покраснение вокруг раны
• Постоянный зуд или сыпь
• Кровотечение вокруг раны

© Intermountain Healthcare, 2018.Все права защищены. Содержимое, представленное здесь, предназначено только для вашего ознакомления. Это не замена профессиональной медицинской консультации, и ее не следует использовать для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения.

.